关于福城街道大水坑一村南兴公寓621触电死亡事故的调查报告

　　2018年6月21日17时许，深圳市龙华区福城街道大水坑一村南兴公寓7栋一单元的一名水电工在装修作业过程中触电，经抢救无效死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住建局、安监局、群团工作部（工会）、规划土地监察局、龙华公安分局、福城街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监察委派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故发生的工程为福城街道大水坑一村南兴公寓7栋一单元202室装修工程，房屋使用人为张勇钦，其计划将房屋装修后自己居住。202室为三房一厅一卫结构，面积约90平方米。装修工程主要包括翻新地板、水电安装、刮灰翻新。事发时，该房间已经铲除旧地板砖，墙面重新进行了批灰。

　　2018年6月10日，南兴公寓7栋一单元202室房东张勇钦通过口头约定将房子装修工程发包给装修作业组织者冯志达。费用为：贴地板每平方米45元、水电安装包工2000元、刮灰翻新每天300元。

　　2018年6月19日，装修作业组织者冯志达安排工人曹剑海对202室进行水电安装作业并清理202室的建筑垃圾，因冯志达之前承接过南兴公寓7栋的装修作业，他又安排曹剑海帮忙清理原装修作业遗留的建筑垃圾。双方口头约定此项工作费用为1500元，承揽这项工作后，曹剑海找来其堂哥曹海涛一起作业。

　　（二）事故发生建筑物的基本情况

　　事故所涉及建筑物南兴公寓位于福城街道大水坑社区大一村水库旁，共有8栋建筑，除1栋为6层高外，其余均为8层高，总占地面积约9000平方米，总建筑面积约2.1万平方米。该建筑于2006年前后建成，并于2009年申报了深圳市农村城市化历史遗留违法建筑普查，其中6栋的申报人为深圳市南兴实业有限公司，2栋的申报人为深圳市南兴实业有限公司的法定代表人陈子南。

　　2006年3月，深圳市南兴实业有限公司与深圳市展通物业管理有限公司签订《合作建房协议》，由深圳市展通物业管理有限公司出资建设南兴公寓5、6、7三栋房屋，房屋建成后产权归深圳市展通物业管理有限公司，深圳市展通物业管理有限公司将此三栋房屋交由深圳市南兴实业有限公司经营管理10年，收益归深圳市南兴实业有限公司所有，收益期限自2007年10月1日至2017年9月30日止。

　　2017年10月1日起，深圳市展通物业管理有限公司收回南兴公寓5、6、7栋的经营管理权。2017年10月份，深圳市展通物业管理有限公司对南兴公寓1-8栋进行装修，内容主要包括外墙翻新、内部公共通道及墙面翻新、电气线路更新等，并于2018年1月底基本完成。

　　2017年11月，深圳市展通物业管理有限公司将7栋一单元的201、202、203、205、206和208共六间房作为福利房分别分配给了公司的6名员工，其中202房分配给员工张勇钦。分配给员工的房间由员工自行装修，整体物业由深圳市展通物业管理有限公司统一管理。

　　经核查，发生事故的配电箱为7栋一单元的总配电箱，配电箱的管理单位为深圳市展通物业管理有限公司。经检测，该配电箱存在以下事故隐患：

　　1.未安装保护地线端子排及零线端子排，不符合《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.1.11配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板的规定。

　　2.配电箱内连接了一个移动插座板，该插座板随意搭接在配电箱上，不符合《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.3.9配电箱、开关箱内不得随意挂接其他用电设备的规定。

　　3.配电箱1号断路器失效，在断路情况下仍带危险电压。

　　深圳市展通物业管理有限公司未及时检查发现配电箱存在的以上事故隐患。

　　（三）事故相关人员概况

　　1.装修作业组织者冯志达，男，46岁，广东丰顺人，身份证号码：441****9720709XXXX，建筑装修装饰承包工程的个体组织者。其在南兴公寓7栋一单元202室装修过程中未核查其雇佣水电工曹剑海所持电工证的真实性，未对曹剑海进行安全生产教育和培训，未为其提供绝缘鞋、防护手套等劳动防护用品并监督、教育其按照规则佩戴、使用；未对施工现场进行有效的安全管理。

　　2.房东张勇钦，男，39岁，广东丰顺人，身份证号码：441****9790712XXXX，张勇钦为深圳市展通物业管理有限公司南兴公寓的管理人员，其以个人名义将房屋装修工程发包给冯志达，装修作业未到政府部门备案，未对冯志达的安全生产工作进行统一协调管理。

　　3.自然人曹剑海(死者)，男，27岁，云南红河人，身份证号码：532****9911006XXXX，建筑散工，主要从事水电安装工程，持有伪造的电工证,其作业过程中未穿戴绝缘鞋和绝缘手套。

　　4.自然人曹海涛，男，31岁，云南红河人，身份证号码：532****9870607XXXX，建筑散工。曹海涛是曹剑海找来帮忙的工人，在作业现场主要从事建筑垃圾的清理工作。

　　（四）事故的善后处理情况

　　2018年6月24日，南兴公寓7栋一单元202室房东张勇钦、装修作业组织者冯志达与死者曹剑海的家属达成赔偿协议(见***5)，二人共向死者家属赔偿120万元，赔偿款已于2018年6月25日通过银行转账方式支付给曹剑海家属。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年6月21日下午，曹剑海、曹海涛根据冯志达的安排，为南兴公寓7栋202室安装水电并清理建筑垃圾。其中，曹海涛根据曹剑海的安排，在7栋二单元大厅清理楼房装修切除的碎瓷砖等建筑装修垃圾，曹剑海在7栋一单元作业。17时许，正在清扫垃圾的曹海涛突然听到曹剑海喊“有电”，便赶紧跑过去查看情况。他跑到一单元大厅门口时，发现曹剑海趴在大厅门口外侧靠近配电箱下方的地面上，就把他翻身平躺，并大声呼喊其名字，但曹剑海没有反应。

　　（二）事故的应急救援

　　房东张勇钦听到曹海涛的叫喊声后，立即从办公室跑到现场。张看到曹躺在地上，立即拨打了120急救电话，并用朋友的商务车把曹送往医院，在送医途中遇到120救护车，就把曹转移到救护车上，送到医院抢救。18时30分许，曹剑海经医院抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话。19时52分许，区安监局接到区总值班室的信息通报后，立即组织本局人员赶赴现场开展应急处置和调查取证，并在第一时间将事故调查信息上报市安监局和区总值班室。龙华公安分局、福城街道办事处等部门也在接到信息报告后，第一时间派人到事故现场救援。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故调查处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：曹剑海，男，27岁，云南红河人，身份证号码：532****9911006XXXX。居民死亡医学证明（推断书）（编号：4403***********78）证明曹剑海的死亡原因为触电。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约120万元。

　　四、事故原因分析

　　调查组对事故当事人曹海涛、张勇钦和冯志达等人进行询问，调取涉事单位的相关资料，并委托检测机构对事故现场电气线路开展检测鉴定，查明事故原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.南兴公寓7栋一单元一楼大厅配电箱未安装保护地线端子排及零线端子排，配电箱内随意搭接移动插座板，1号断路器失效，在断路情况下仍带危险电压。

　　2.曹剑海安全意识淡薄，使用伪造的电工证，在进行用电作业时，未穿戴绝缘鞋和绝缘手套，不慎触电身亡。

　　（二）间接原因

　　1.装修作业组织者冯志达使用持有伪造电工证的人员从事水电作业，未核实电工证的真实性，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为水电作业人员提供绝缘鞋、防护手套等劳动防护用品，未监督、教育其按照规则佩戴、使用；未对施工现场进行安全管理。

　　2.深圳市展通物业管理有限公司未对装修作业进行安全管理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除物业配电箱内存在的事故隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　1.装修作业组织者冯志达使用持有伪造电工证的人员从事水电作业，未核实电工证的真实性，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为水电作业人员提供绝缘鞋、防护手套等劳动防护用品，并未监督、教育其按照规则佩戴、使用；未对施工现场进行安全管理，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十六条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.深圳市展通物业管理有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除配电箱存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由深圳市龙华区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定对其进行处理。

　　2.事故责任人员

　　水电安装工人曹剑海安全意识淡薄，使用伪造的电工证，在进行用电作业时，未穿戴劳保用品，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十六条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　3.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）相关单位须严格落实主体责任

　　1.张勇钦应深刻吸取本起事故的教训，装修房屋前应及时到社区工作站备案，加强对装修现场的统一协调与管理，对施工现场存在的安全隐患要及时排查并消除。

　　2.冯志达应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实安全生产主体责任，加强对工人的安全教育培训，监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品，雇佣特种作业人员应核查特种作业证件的真伪，防止类似事故再次发生。

　　3.深圳市展通物业管理有限公司和深圳市南兴实业有限公司要认真落实安全生产主体责任，委托专门公司对南兴公寓1-8栋的电气线路进行专门检测，对发现的问题积极整改，并将最终检测合格的结果向区安监局报告。

　　4.深圳市展通物业管理有限公司和深圳市南兴实业有限公司要建立南兴公寓1-8栋小散工程和零星作业的安全管理制度，完善内部审批流程，并配齐小散工程和零星作业所需的登高梯、安全带和安全帽等作业工具和劳动防护用品，并将相关情况向区安监局报告。

　　（二）进一步加强对小散工程和零星作业的安全管理

　　1.福城街道办事处应加强对未报建或备案即擅自施工的建筑装修行为进行查处，防范生产安全事故的发生。

　　2.住房和建设局对须申报施工许可的装修装饰工程做好相关审批工作，并加强工程的安全监管工作。

　　3.规划土地监察局对已控停的违法建筑装修装饰工程应严格控停；对巡查发现的历史遗留违法建筑零星装修工程，应督促当事人到街道相关部门备案。

　　4.各街道办应根据《龙华区进一步加强零星工程安全管理工作方案》（深龙华安委〔2017〕10号）有关要求，严格贯彻落实“预动工、先报备”制度，做好做实对辖区内零星工程的开工备案及信息采集台账建档工作；对须申报施工许可而未取得施工许可的装修装饰工程及时予以查处；对于超出权限范围的事项，应及时通知并移交相应职能部门处置。

　　福城街道大水坑一村南兴公寓“6.21”触电死亡事故调查组