广州市白云区太和镇726坍塌一般事故调查处理情况

2019年7月26日10时40分许，位于广州市白云区太和镇太营路139号的万隆科创大厦一楼8111号商铺发生一起坍塌事故，造成1人受伤，后送医院经抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关规定，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区住房建设交通局、区城市管理综合执法局、区总工会、太和镇人民政府等相关单位人员成立广州市白云区太和镇“7·26”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证,综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施建议。

经调查认定，广州市白云区太和镇“7·26”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事工程项目基本情况。

事发地点位于白云区太和镇营溪村太营路139号的万隆科创大厦一楼8111号商铺，事发时正在对该商铺进行装修，该装修工程未按规定进行报备。

经调查，涉事建筑物是广州市白云区太和镇营溪村民委员会的物业，2008年5月1日，太和镇营溪村民委员会将涉事物业出租给广州盈润制衣有限公司，由于经营不善，2008年5月19日，广州盈润制衣有限公司将涉事物业转租给谢启伦，并经太和镇营溪村民委员会同意。2018年5月23日，谢启伦将物业转租给广州市鼎宏实业发展有限公司，并签订了《租赁合同》。

广州市鼎宏实业发展有限公司承租后，于2019年2月20日与广州众一置业有限公司（以下简称众一公司）签订了《授权书》和《授权补充协议书》，将所有物业授权给众一公司（类型：有限责任公司，住所：广州市白云区太和镇太营路131号601室，法定代表人：万德贵，成立日期：2018年7月12日，经营范围：房地产业。）管理。2019年7月12日，众一公司将涉事物业的一楼8111号商铺出租给王碧红（事发后已解除合约）用于生产经营。7月25日，王碧红将装修工程发包给东莞市君浩装饰装修有限公司，双方尚未签订合同。

（二）涉事单位及人员基本情况。

1.广州市白云区太和镇营溪村民委员会（以下简称太和镇营溪村），类型：村民委员会，统一社会信用代码：54440111ME1882878W，法定代表人：关永新，地址：广州市白云区太和镇营溪村村府大街3号，涉事物业出租方。

2.谢启伦，男，50岁，涉事物业转租方。

3.广州市鼎宏实业发展有限公司（以下简称鼎宏公司），类型：有限责任公司，住所：广州市白云区太和镇南岭工业区八横路自编887号107室，法定代表人：王世雄，成立日期：2017年5月24日，经营范围：房地产业。涉事物业转租方。

4.王世雄，男，35岁，鼎宏公司法定代表人，主要负责人。

5.王碧红，男，41岁，涉事物业一楼8111号商铺承租方，事发装修工程发包方。

6.东莞市君浩装修装饰工程有限公司（以下简称君浩公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：东莞市东城街道下桥社区东宝路699号聚富楼A304，法定代表人：王绍军，成立日期：2017年12月14日，经营范围：室内外装饰装修工程设计与施工；室内水电安装；室内外防水工程设计与施工等。事发装修工程承包方、施工方，不具备建筑施工相关资质。

7.王绍军，男，43岁，君浩公司法定代表人、主要负责人，事发装修工程负责人。

8.樊军，男，47岁，事发装修工程施工工人，在事故中死亡。

（三）伤亡人员基本情况。

（四）现场勘查及调查询问情况。

1.事发地点位于白云区太和镇营溪村太营路139号的万隆科创大厦一楼8111号商铺，事发时正在进行装修，已完成大部分清场工作，尚有内设厕所拆墙工作待完成。（见图1、图2）

2.经调查询问，死者樊军于2019年7月26日经王绍军安排到涉事商铺进行装修工作，任务是拆除墙体。8时30分许，樊军与工友梁敏（男，26岁，广西人）开始交替轮流作业。10时40分许，樊军未从上至下逐层拆除，而是直接用铁锤砸内设厕所的墙（高约2米，长约1.5米，厚约30厘米，重约2吨）的下方，造成墙体倒塌，并将樊军压倒在地，头部和身体多处受伤，后经送医院抢救无效死亡。

3.经现场勘查，施工场地环境不良，作业场地杂乱，事发位置的厕所空间狭小，地面散落一把铁锤，未见安全帽等劳动防护用品。经调查询问，铁锤为施工时所用工具，死者作业时未佩戴安全帽及其他劳动防护用品。（见图3、图4）

4.经调查询问，鼎宏公司于2019年2月20日与众一公司签订《授权书》和《授权补充协议书》，由众一公司代表鼎宏公司与承租单位签订租赁合同，并负责涉事物业的招商及管理工作。经事故调查组研究认为，鼎宏公司虽然委托了众一公司对物业进行管理，但作为出租方，其对承租单位的安全管理责任是法定义务，不能通过安全生产管理协议或者承包合同、租赁合同予以免除或转让。

二、事故经过、应急救援处置、善后及直接经济损失等情况

（一）事故经过。

经现场勘查和调查询问，死者樊军于2019年7月26日经王绍军安排到涉事商铺进行装修工作，任务是拆除墙体。8时30分许，樊军与工友梁敏（男，26岁，广西人）开始交替轮流作业。10时40分许，樊军未从上至下逐层拆除，而是直接用铁锤砸内设厕所的墙（高约2米，长约1.5米，厚约30厘米，重约2吨）的下方，造成墙体倒塌，并将樊军压倒在地，头部和身体多处受伤。

（二）应急救援处置情况。

事故发生后，施工人员梁敏发现情况后立即上前查看情况并联系王绍军，同时向附近人员求救，附近人员将樊军从墙体下救出后，王绍军和梁敏一起将樊军送往医院进行抢救，到医院抢救约半小时后死亡。接报后，区公安分局、区应急管理局、太和镇人民政府迅速派员到现场开展应急处置工作，责令涉事商铺立即停工，并做好死者的善后及家属的安抚工作，太和派出所将有关人员带回协助调查。

（三）善后情况。

事发后，涉事各方与死者家属在有关单位的协调下达成协议，并于2019年7月29日签订了《赔偿协议书》。

（四）直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约130万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

1.施工人员安全意识淡薄，违规操作，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。《建筑拆除工程安全技术规范》第4.1.2规定：人工拆除施工应从上至下，逐层拆除分段进行，不得垂直交叉作业。经查，死者樊军安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，违规操作（未从上至下逐层拆除，而是直接用锤击打墙体的下方），且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，导致被倒塌的墙体砸伤致死。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

2.施工场地环境不良。经现场勘查，施工场地环境不良，被拆墙体重约2吨，存在拆除过程中发生倒塌后致人伤亡的危险因素。同时，作业场所狭窄，地面上有较多散落的水泥砖及碎块，发生突发情况时不利于人员躲避。

（二）间接原因。

1.违法发包，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现并消除事故隐患。经查，王碧红将涉事装修工程发包给不具备建筑施工相关资质的君浩公司，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未能及时发现安全问题并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

2.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，君浩公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。

3.未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。经查，君浩公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

4.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，君浩公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。

5.主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能消除生产安全事故隐患。经查，君浩公司的主要负责人王绍军未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项的规定。

6.未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。经查，太和镇营溪村将涉事物业出租给谢启伦，谢启伦将涉事物业转租给鼎宏公司，鼎宏公司将涉事物业一楼8111号商铺出租给王碧红，均未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

7.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇营溪村未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对辖内装修工程缺乏监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。

（三）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：施工人员安全意识淡薄，违规操作，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；施工场地环境不良；违法发包；生产经营单位主体责任不落实。

四、责任认定和处理建议

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）关于对涉事单位及责任人的责任认定和处理建议。

1.君浩公司，事发装修工程承包方、施工方，不具备建筑施工相关资质。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。

2.王绍军，男，43岁，君浩公司主要负责人，事发装修工程负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患；未能及时检查安全生产状况、及时排查事故隐患并制止和纠正违规行为。对事故的发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，事发后公安机关已对其采取刑事强制措施，由司法机关按规定给予处理。

3.王碧红，男，41岁，涉事物业一楼811号商铺承租方，事发装修工程发包方，将涉事装修工程发包给不具备建筑施工相关资质的君浩公司，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全问题并督促整改，对事故的发生负有重要责任，涉嫌犯罪，事发后公安机关已对其采取刑事强制措施，由司法机关按规定给予处理。

4.樊军，男，47岁，事发装修工程施工工人，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，违规操作，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，导致墙体倒塌砸伤身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于樊军在此次事故中死亡，不追究其责任。

5.鼎宏公司，事发建筑物转租方，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处理。

6.谢启伦，男，50岁，涉事物业的转租方，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处理。

7.太和镇营溪村，事发建筑物出租方，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处理。

（二）关于对相关监管单位的责任认定和处理建议。

8.太和镇营溪村，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对辖内装修工程项目缺乏监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

9.关永新，男，45岁，太和镇营溪村法定代表人、村长，负责太和镇营溪村行政全面工作，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对辖内装修工程项目缺乏监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

10.关志丁，男，32岁，太和镇营溪村巡查员，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，未能及时发现、报告和处理事发装修工程存在事故隐患的情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

五、整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）君浩公司要认真吸取事故教训，强化落实企业主体责任：一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规；二是要对施工现场工作进行有效的检查和指导，及时发现并纠正施工人员的违规作业行为，督促施工人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；三是施工前应加强对作业人员进行安全教育培训，安全教育培训结束后应对作业人员进行考核，确保其具备必要的安全生产知识（由太和镇人民政府负责督促整改）。

（二）鼎宏公司切实加强对承租或承包单位的统一管理，督促各承租或承包单位建立健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，切实提高企业安全生产管理水平，防范类似事故发生（由太和镇人民政府负责督促整改）。

（三）太和镇营溪村要深刻吸取事故教训，强化责任落实，建立健全所辖区域内所有生产经营单位（尤其是建筑施工类）台账，按照属地管理的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，严格按照实行定期检查、隐患分级治理等制度，按照工作职责和工作要求，持续加强巡查、检查、发现、报告，提高业务水平和履职能力，不断完善网格化管理工作。

（四）太和镇人民政府要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是依法依规对未按规定报备的工程项目予以查处。二是在辖区组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工类（尤其是装修工程）的事故隐患情况，全面排查治理事故隐患。三是要立即对已核准的建筑施工项目开展自查自纠，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。四是要认真落实属地管理的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。

（五）区城市管理综合执法局要加强城市管理中有关建筑施工管理方面的业务指导，督促镇街执法队做好日常巡查工作，及时反馈巡查过程中存在的相关隐患问题。

（六）区住房建设交通局要根据职责加强我区建筑施工类项目的施工安全管理指导，强化业务培训，定期组织镇街相关业务线口科室及村社管理机构的工作人员学习业务知识，提高镇街业务及监管水平，减少施工安全事故。

   特此公布。