全程监管病历书写
本报桓台讯 为进一步规范医疗机构病历管理工作,提高病历书写质量,防范医疗纠纷的发生,近日,县卫生局对全县各级医院抽调住院病历进行了集中评审。
据了解,本次病历评审,县卫生局抽调6名专业人员组成评审小组,从各级医院1至7月份的出院病历中,每个单位抽调3份,共抽取了26个单位的78份病历。评审依据《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东省中医医疗护理文书书写规范》的住院病历质量评价标准,逐项检查评审病历的“规范”与“内涵质量”,重点对病历书写的完整性、真实性、签字的规范性等内容进行评审,同时强化对合理检查、合理治疗、合理用药的评价。
评审采取缺陷罗列累计扣分的办法,经过反复审核,最大程度地避免了漏项和不公平因素,整体评审水平达到了较高层次。通过评审,78份病历中,90分以上的2份;80分—90分的7份;70分—80分的42份;60—70分的16份;60分以下的5份。
通过这次病历评审和检查发现,多数医疗单位把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓,普遍实行了组、科、院三级质控,积极开展病历质量检查和评比活动,强化病案管理,健全完善病历查阅和复印制度,病历质量和运行得到了有效监控。但部分医院的病案质量管理方面存在漏洞较大,县卫生局对其下达了严格的整改措施。
县卫生局要求各医院要根据这次通报情况组织医护人员对照《山东省医疗护理文书书写规范》,建立长效机制,强化学习、整改和提高。严格执行诊疗护理常规及技术操作规程,规范诊疗行为,认真落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度,有效防范医疗事故和医疗纠纷的发生。