秦淮区三条巷18号51街区1013坍塌事故调查处理结果公布

2019年10月13日8时许，秦淮区三条巷18号51街区，在装修拆除施工中，发生墙体坍塌，造成1人死亡、4人受伤。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，秦淮区人民政府于事故发生后成立了“10·13”事故调查组。事故调查组由区监察委、建设局、应急管理局、总工会、公安分局派员参加,同时聘请7名专家组成专家组对事故原因进行技术分析和鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，现将调查处理结果予以公布：

一、基本情况

秦淮区三条巷18号51街区，产权单位隶属于南空后勤直属保障队。2015年12月整体出租给南京世联郡业商业管理有限公司。南京世联郡业商业管理有限公司将三条巷18号三楼以上出租给江苏贝客邦投资管理有限公司，将三条巷18号建筑一楼、二楼的房屋出租给南京群罡投资管理有限公司。

2019年9月29日，南京群罡投资管理有限公司将三条巷18号51街区的设计、施工改造项目发包给北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司。

2019年10月9日，北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司与漆某某个人签订三条巷18号51街区一楼拆除施工协议。

二、事故经过和救援情况

2019年10月10日8时，拆除承包人带领挖掘司机等人进场施工，由北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司相关人员和南京群罡投资管理有限公司甲方代表进行拆除交底。至13日7点40分左右拆除负责人又带领临时招用的挖掘司机刘某某进场施工，8时许，挖掘机对一“24”承重墙体清理墙根时，发生附楼三层，共280平方米的建筑坍塌，造成三人受伤，二人被埋压。

事故发生后，区政府相关部门立即开展应急救援。于当日13时45分救出1人，生命体征平稳，送医救治。当日23时30分搜救出挖掘司机刘某某，经医护人员确认已死亡，现场搜救工作结束。

三、事故原因

（一）直接原因

北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司在装修施工中，拆除承重墙体导致坍塌，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因    

1、设计错误

北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司设计人员对南京群罡投资管理有限公司负责人重新调整、确定的设计图，未进行勘察和必须的结构设计加固处理，违规拆除承重墙而导致房屋结构坍塌。是本起事故发生的主要原因。

2、违章拆除

北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司未组织编制墙体拆除相关的安全专项施工方案，拆除负责人仅凭项目负责人、工程管理人员口头吩咐交待，违章拆除承重墙。是本起事故发生的主要原因之一。

3、管理混乱

北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司在施工中，未针对本施工作业场所状况、特点、工序、危险因素、施工方案、规范标准、操作规程和应急措施等进行安全教育、安全技术交底，交底书面记录；未开展安全检查消除事故隐患，采取安全措施作业；将拆除施工工程发包给无资质的个人；危险作业管理缺失。管理混乱是本起坍塌事故的重要原因。

4、资料不全，监管不力

（1）南京群罡投资管理有限公司未能向北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司提供施工现场、相邻建筑物和构筑物相关真实、准确、完整的有关资料；在未完成施工设计图纸前，仅凭公司负责人提供确认的设计图，任由施工单位作为指导施工的依据，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（2）南京世联郡业商业管理有限公司未向南京群罡投资管理有限公司提供施工现场，相邻建筑物和构筑物相关真实、准确、完整的有关资料；对南京群罡投资管理有限公司提供的装修设计方案确认并签订《装修改造确认书》，审查不严，监督不力，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

资料不全，监管不力。是本起坍塌事故的原因之一。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

（一）司法机关依法追究其刑事责任人员（4人）

1、郭某，北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司主设计员，涉嫌重大责任事故罪，公安机关依法追究其刑事责任。

2、漆某某，拆除施工承包人，涉嫌重大责任事故罪，公安机关依法追究其刑事责任。

3、杨某某，北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司现场负责人，涉嫌重大责任事故罪，公安机关依法追究其刑事责任。

4、李某某，北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司工程部经理，涉嫌重大责任事故罪，公安机关依法追究其刑事责任。

（二）事故责任单位行政处罚（3家）

1、北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司

设计人员未进行实际勘察和必须的结构设计加固处理；在施工中未组织编制与拆除墙体相关的安全专项施工方案，违章拆除承重墙；未对施工人员针对本施工作业场所状况、特点、工序、危险因素、施工方案、规范标准、操作规程和应急措施等进行安全教育、安全技术交底；当挖掘机驾驶员提出可能是承重墙，不能拆时，北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司工作人员安全检查不到位，未能阻止承重墙拆除；将拆除施工工程发包给无资质的个人；危险作业管理缺失。

北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司对这起事故的发生负有主要责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，对北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司及其负责人分别给予罚款人民币200000元和24000.00元的行政处罚。

2、南京群罡投资管理有限公司

南京群罡投资管理有限公司向北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司仅提供了一张一层现场平面图（无任何标识），未能提供施工现场，相邻建筑和构筑物相关真实、准确、完整的有关资料。在未完成施工设计图纸前且无审核相关手续，仅凭公司负责人提供确认的设计图，任由施工单位作为指导施工的依据，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。南京群罡投资管理有限公司对这起事故的发生负有一定责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，对南京群罡投资管理有限公司及其负责人分别给予罚款人民币35000元和7000元的行政处罚。

3、南京世联郡业商业管理有限公司

南京世联郡业商业管理有限公司未向承租单位南京群罡投资管理有限公司提供施工现场，相邻建筑和构筑物相关真实、准确、完整的有关资料；对南京群罡投资管理有限公司提供的装修设计方案确认并签订《装修改造确认书》，审查不严，监督不力，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。南京世联郡业商业管理有限公司对这起事故的发生负有一定责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》，对南京世联郡业商业管理有限公司及其负责人分别给予罚款人民币35000元和7000元的行政处罚。

涉及军方，军队按规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

责成北京嘉和日盛装饰工程公司江苏分公司、南京群罡投资管理有限公司、南京世联郡业商业管理有限公司，认真汲取事故教训，严格遵守各项安全管理规定。按照生产安全事故“四不放过”的原则，抓好隐患整改落实，确保类似事故不再发生。

落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度，依章管理，强化危险性作业的安全管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度；相关人员要持有相应专业资质；严禁非法发包。强化职工安全生产意识，夯实员工安全教育培训，积极辨识施工过程中存在的重大安全风险。         

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