关于加强静安区医疗保险欺诈案件查处和移送工作的通知

索取号:JG3300000-2021-011发布机构:区医保局标题:关于加强静安区医疗保险欺诈案件查处和移送工作的通知文号:静医保〔2021〕8号主题分类:劳动、人事、监察/社会保障成文日期:2021-08-13发布日期:2021-09-02

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关于加强静安区医疗保险欺诈案件查处和移送工作的通知

各有关单位：

为了建立和完善医保行政执法与刑事司法有效衔接（以下简称医保“行刑衔接”）工作机制，严厉打击医保欺诈违法犯罪活动，根据国家有关法律法规和《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（沪人社医监〔2017〕161号），结合本区实际，现就做好本区医保欺诈案件查处和移送工作的有关事项通知如下：

一、依法履行行政监督检查和调查处理的职责

区医保局依法履行辖区内医保行政监督检查职责，依法受理医保欺诈举报、投诉。对涉嫌医保欺诈的案件应当立案调查， 经检查和调查，对违法违规事实清楚、证据确凿的，应当按规定程序作出行政处理处罚决定。涉嫌犯罪的，应当依法向区公安分局移送。

二、规范医保欺诈案件和线索的移送程序

（一）涉嫌医保欺诈案件的移送程序

1、涉嫌医保欺诈案件的移送。区医保局移送属于本区域涉嫌医保欺诈犯罪的案件，应当按照《***关于行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》，制作《涉嫌犯罪案件移送书》（***1），并附案件调查报告、涉案有关证据及其他有关涉嫌犯罪的材料，在规定时间内向区公安分局移送。

2、涉嫌医保欺诈案件的受理。区公安分局对区医保局移送的涉嫌医保欺诈犯罪案件，应当予以受理，并在移送书回执（***2）上签字。对于不属于本机关管辖的案件，应当在24小时内转送有管辖权的区公安分局，并书面告知区医保局。

对已经或者曾经作出有关行政处罚决定的移送案件，区公安分局应当检查是否附有有关行政处罚决定书。对材料不全的，应当在接受案件的24小时内书面告知区医保局在3日内补正，不得以材料不全为由不接受案件。

3、涉嫌医保欺诈案件的立案侦查。区公安分局受理涉嫌医保欺诈案件后，立案审查期限原则上不超过3日；涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日；重大疑难复杂案件，立案审查期限不超过30日。决定立案的，应当在3日内书面告知区医保局，并及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送区人民检察院起诉；决定不予立案的或立案后又撤销案件的，应当在3日内书面告知区医保局。

（二）涉嫌医保欺诈案件线索的移送程序

区医保局发现涉嫌骗取医保基金数额较大、取证受到客观条件限制的医保欺诈案件线索，应当及时报告上海市医疗保障局监督检查所。上海市医疗保障局、上海市医疗保障局监督检查所定期会同市公安局对案件线索进行分析和研究，认为符合移送条件的，由区医保局与区公安分局比照案件移送程序执行，但可根据实际情况适当简化。

三、建立医保“行刑衔接”工作制度

（一）建立联席会议和联络员制度

1、建立联席会议制度。区打击欺诈骗保局际领导小组（以下简称区局际领导小组）建立联席会议制度。由区局际领导小组办公室牵头，通过会议，互通案件查处情况，协调解决工作中存在的问题，并以会议纪要的形式指导各部门工作开展。必要时邀请区人民检察院、区人民法院等有关部门参加。联席会议原则上每半年召开一次，因工作需要也可临时召开。

2、建立联络员制度。由区医保局和区公安分局各确定一名联络员，具体负责两部门间医保欺诈案件的移送交接、查办协作等工作。联络员名单应当上报市联席会议办公室，如有调整及时报备。

（二）建立案件查办协作制度

加强案件查处过程中的沟通协作，区公安分局在查处医保欺诈案件过程中，需要协助查证、提供有关医保信息数据和证据材料或者就政策性、专业性问题进行咨询的，区医保局应当予以协助配合。区医保局对涉嫌犯罪行为人可能逃匿或者故意销毁证据，需要采取紧急措施的，应当及时通报区公安分局，区公安分局应当依法及时予以处置。

对区医保局移送的大案要案或社会影响较大的案件，区公安分局要集中优势警力，快查快破。区局际领导小组适时组织开展专项行动，切实发挥震慑作用，形成联合打击医保欺诈的长效机制。

（三）建立案件管理报告制度

区医保局和区公安分局建立医保欺诈案件管理台账，对案件调查、移送、立案、侦办、结案等执法办案全过程进行***记录和归档管理，每季度末以报表形式上报市联席会议办公室。加强医保欺诈典型案例分析和业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。

四、加强宣传和舆论引导

区医保局和区公安分局加大普法宣传，通过多渠道加大医保政策法规和管理规定的宣传力度，营造共同维护医保基金安全的良好社会氛围。认真执行举报奖励制度，搭建监督平台，畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方参与医保基金监督；要依法受理和查处社会监督举报反映的医保欺诈违规违法问题，积极探索社会监督与行政监督相结合的有效机制，及时公布查处的医保欺诈案件，做好舆论宣传引导，充分发挥警示教育的 作用。

涉嫌养老、工伤、生育、失业等其他社会保险基金欺诈案件的查处和移送工作参照本通知执行。

***：1、上海市静安区医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书

2、涉嫌犯罪案件移送书（回执）

上海市静安区医疗保障局    上海市公安局静安分局

2021年8月13日      

***1

上海市静安区医疗保障局

涉嫌犯罪案件移送书

静医保案移字〔   〕   号

                 公安局：

                                     一案,经查,                           的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》                          的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》、***《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和公安部《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现将有关材料移送给你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局。

联系人：                  联系电话：

附:

1.涉嫌欺诈骗取医疗保障基金犯罪案件调查报告

2.涉案的有关书证、物证

3.其他有关涉嫌犯罪的材料

案卷     册     页

上海市静安区医疗保障局

年    月    日

  抄送：                         人民检察院

***2

涉嫌犯罪案件移送书(回执)

               医疗保障局：

今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（静医保案移字〔    〕  号)                                   案件。

案卷       册       页

有关文书和证据：

               公安局

年     月     日