2018年11月1日，沈阳某建设集团有限责任公司苏家屯区沈阳奥园新城（二期A2)一标段施工现场，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。直接经济损失100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令），苏家屯区政府成立了由区安监局、区建管局、区公安分局、区工会、区监察委等有关部门人员参加的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和整改防范措施，现将调查情况报告如下：

一、工程概况、相关单位基本情况及死者信息

（一）工程概况：沈阳奥园新城（二期A2)一标段工程建设单位为沈阳奥园某置业有限公司，施工总承包单位为沈阳某建设集团有限责任公司，项目经理王某某，监理单位为沈阳市某项目管理有限公司。项目2017年5月份开始施工，施工许可手续齐全，在建设行业主管部门的正常监管之中。

（二）、相关单位基本情况

1、建设单位：沈阳奥园某置业有限公司，成立于2009年6月30日，统一社会信用代码91210100*****61659，类型；有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：沈阳市苏家屯区，法定代表人：周某某，注册资本：人民币壹拾亿叁仟万元，经营范围包括：在苏家屯区东至沈苏快速干道，南至雪松路，西至铁路专用线，北至银杏路（用地面积约912亩）的地段内房地产开发，商品房销售、自有房屋出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、施工总承包单位：沈阳某建设集团有限责任公司，成立于2000年8月14日，统一社会信用代码：9121010*****89347Y,类型：有限责任公司（国有控股），法定代表人：刘某某，住所：沈阳市和平区，注册资本：人民币伍仟叁佰叁拾陆万元，经营范围：工业与公用工程、民用土木工程、市政工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、管道工程、建筑智能工程、交通信号工程施工，机电设备、起重设备、广告牌、灯箱安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3、监理单位：沈阳市某项目管理有限公司，成立于1989年5月11日，统一社会信用代码；91210100*****653814,类型：有限责任公司，住所：辽宁省沈阳市沈河区文艺路，法定代表人：杨某，注册资本：人民币叁佰万玖仟柒佰元整，经营范围：建设项目管理；工程监理；建筑工程造价咨询；建设项目可行性研究；建筑工程招标代理；建筑工程技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）、死者基本信息：

姓名：王某某  性别  男  民族  汉

出生：1980年1月18日

住址：黑龙江省甘南县宝山

公民身份证号：230225*******82617

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）、事故经过

2018年11月1日中午12时30分左右，沈阳某建设集团有限责任公司三名工人郑某某、陈某和王某某开始到103号楼10楼清理架子管，架子工班长为王某刚。当天王某刚不在，由郑某某负责分配活，陈某和王某某当天下午的工作是清理架子管和检查恢复临边防护。郑某某给陈某和王某某分配完活后就离开了103号楼，郑某某在东侧，王某某在西侧，13时15分左右，生产经理王某东在93号楼附近地面走路时看见有人从103号楼上平躺着飘下来，当时已经坠落到三、四层高度。王某东第一时间电话告诉了103号楼栋号长张某，通话时间为13时17分，13时20分左右，架子工班班长王某刚给陈某打电话问是不是他们的人掉下去了？陈某从楼上往下看，看见王某某在楼梯口附近的地面上趴着，才知道王某某出事了。事发后现场勘验发现103号楼9层半楼梯缓步台附近地面有王某某当天下午使用活动扳手，临边防护两根钢管只有下面的一根钢管还在，上面防护钢管缺失，掉落在地面上王某某坠落地点附近，钢管一端有卡扣，另一端卡扣缺失。

（二）、事故应急救援情况

事故发生后，13时19分张某拨打了120急救电话，10多分钟后120急救人员赶到现场进行紧急救治，急救人员抢救20分钟左右后认为伤者王某某已无生命迹象就离开了，工友们认为王某某还有生还可能就用工地的车将王某某送到了苏家屯区中心医院进行抢救，15时左右医生宣布王某某死亡。15时10分103号楼班组长李某拨打了110报警电话。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）、直接原因

作业人员王某某加固临边防护时没有佩戴安全带导致高处坠落是事故发生的直接原因。

（二）、间接原因

  1、沈阳某建设集团有限责任公司奥园新城（二期A2)一标段项目部安全生产主体责任没有落实，作业人员安全培训教育流于形式，王某某上岗前未经过任何安全教育培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作走过场，致使施工现场的安全隐患没有及时发现并消除。

2、沈阳某建设集团有限责任公司奥园新城（二期A2)一标段项目部安全管理存在严重疏漏，使用不具备特种作业操作证（架子工）的人员从事特种作业，103号楼4名架子工均没有架子工操作证。

3、沈阳市某项目管理有限公司做为施工监理单位对施工过程中存在的安全隐患（作业人员无证操作；临边防护不符合规范），没有及时发现并督促消除。

4、沈阳奥园某置业有限公司工程部对施工现场安全巡视和监管存在盲区，对施工单位管理不到位。

（三）、事故性质

根据以上事故原因分析，这是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

 1、作业人员王某某安全意识淡薄，在没有佩戴劳动防护用品的情况下违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

2、沈阳某建设集团有限责任公司奥园新城（二期A2)一标段项目部没有落实安全生产主体责任，作业人员安全培训教育流于形式，王某某上岗前未经过任何安全教育培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作走过场，致使施工现场的安全隐患没有及时发现并消除，使用不具备特种作业操作证（架子工）的人员从事特种作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，第二十五条一款，对事故发生负有责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以人民币贰拾贰万元的行政处罚。

3、陈伟，沈阳某建设集团有限责任公司奥园新城（二期A2)一标段项目部安全员，没有认真履行职责，安全教育培训不到位，（王某某在没有经过任何安全教育培训就上岗作业），没有及时发现并消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五项，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项及沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以壹万伍仟元的罚款。

4、李立桐，沈阳市某项目管理有限公司监理工程师，没有及时发现事故隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款，责令沈阳市某项目管理有限公司对李立桐停止执业4个月。

5、杨锋，沈阳奥园某置业有限公司工程部工程师，对施工现场安全巡视和监管存在盲区，对施工单位疏于管理，没有及时消除生产安全事故隐患，建议沈阳奥园某置业有限公司对其给予行政处分。

五、事故防范措施及建议

为进一步加强我区建设工程领域的安全生产工作，切实落实企业的安全生产主体责任及相关部门的安全生产监管责任，有效遏制建筑施工领域事故发生，提出防范措施和建议如下；

1、苏家屯区城乡建设管理局安全站，应组织所有建筑施工单位进行隐患排查，认真吸取事故教训，严格按规范操作，特别是临近施工收尾阶段，更要从严管理，确保建筑施工单位的安全运行。

2、沈阳奥园某置业有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，认真吸取近年来奥园施工过程中的事故教训，举一反三，加强对施工单位的安全管理，杜绝事故发生。

3、沈阳某建设集团有限责任公司要深刻吸取事故教训，严格按照规范标准操作，针对事故所暴露出的问题制定整改措施，认真落实企业安全生产主体责任，建立隐患排查治理制度，认真排查治理施工中的问题和隐患，强化施工现场的安全管理。

4、沈阳市某项目管理有限公司，要依法履行法律法规赋予的监理职责，严格施工过程中的安全管理，对施工现场存在的安全隐患，依法依规要求施工单位整改、暂停施工、向有关部门报告。

以上有关单位要将对相关人员的处理，防范措施、建议落实情况在12月末前上报11.1一般高处坠落事故调查组备案。

11.1一般高处坠落事故调查事故

二〇一八年十一月二十七日