关于对民营医疗机构进行医疗质量整体评估检查的通知

　　深圳市龙岗区卫生局秘书科　　 2010年10月25日印发

　　名称标牌

　　1.医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。（3分）

　　1.实地检查，核对标牌名称是否与《医疗机构执业许可证》核定项目一致。不符合规定要求，扣3分。

　　2.医疗机构的标牌按规定的要求制作。（2分）

　　2.实地检查，门诊部标牌文字大小统一，各科室标牌与《医疗机构执业许可证》核定名称一致。有一处达不到要求扣1分，扣完为止。

　　科室设置

　　1.开设的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目相符。（2分）

　　1.实地检查科室设置。诊疗科目超出执业登记的范围，扣2分；

　　2.设置的科室应符合《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分）

　　2.现场检查各科室设置情况。每缺少一必备科室扣1分。

　　3.科室布局合理。（1分）

　　3.实地检查。科室布局不合理，扣1分；急诊科（抢救室）未设在一楼扣0.5分。

　　人员配备

　　1.医护人员具有相应的执业资格，并经执业注册。（3分）

　　1.现场检查在岗医护人员的执业资格及注册证书。发现一名无执业资格，扣3分；发现一名未执业注册在该门诊部，扣1分。

　　2.在岗人员的资质达到《深圳市医疗机构设置规范》的要求。（2分）

　　2.现场检查，要求至少5名以上执业医师，其中至少3名副主任医师（专科门诊1名副主任医师），执业注册在该门诊部。一名资质不符合，扣0.5分，扣完为止。

　　医疗设备

　　1.设备与核定的诊疗科目相符。（1分）

　　1.对照《深圳市医疗机构设置规范》现场查看医疗设备配备情况（急救设备见下条）。缺少一项扣0.2分。

　　2.配备必要的急救设施且处于正常备用状态。（5分）

　　2.至少配备氧气瓶、电动吸引器（配吸痰管）、气管插管、静脉切开包、气管切开包、心电监护仪，并处于正常备用状态。缺少一项或不能正常使用扣0.5分。

　　3.各科设备有计量检测合格证，放射设备有放射检测合格证。（2分）

　　3.查设备档案及记录。一项无检测合格证，扣1分，扣完为止。

　　管理制度

　　1.医务人员定期参加继续医学教育或卫生部门组织的会议和培训班。（1分）

　　1.现场查看继续医学教育证明或查看卫生部门组织的会议和培训班签到表。未参加继续医学教育或一次未参加会议和培训班扣 0.5分。

　　2.执行传染病管理制度。（1分）

　　2.登记不完整或无报告扣1分。

　　3.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。（1分）

　　3.现场查看门诊日志登记本及发热顾客登记本。无登记本，扣1分。

　　4.医疗安全管理制度。（1分）

　　4.现场查看制度。查医疗机构有无医疗安全警示制度，无该项制度扣1分，未落实扣0.5分。

　　5.有医疗服务程序和规范。（1分）

　　5.现场查看制度。无程序和规范，扣1分；未落实扣0.5分。

　　6.建立并执行转诊制度。（1分）

　　6.现场查看制度。查转诊登记，危重顾客未及时转诊，扣1分。

　　医疗护理质量

　　1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95%。（5分）

　　1.现场查看就诊顾客门诊病历3-5份。得分=（实际值/标准值）×4分。发现一例没有书写病历扣2分，扣完为止。

　　2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95%。（5分）

　　2.查处方10份。得分=（实际值/标准值）×4分，发现一例未书写处方扣2分，扣完为止。

　　3.一人一针一管执行率达100%（1分）

　　3.现场查看。达不到要求，扣1分。

　　4.护理操作技术合格率≥85%。（3分）

　　4.现场考核。得分=（实际值/标准值）×3分。

　　5.合理检查，合理用药。（2分）

　　5.抽查病历及处方。发现滥检查扣1分、滥用药物扣1分。

　　6.急救技术操作考核合格率达100%。（5分）

　　6.现场抽查一名医护人员心肺复苏、过敏性休克抢救技术。得分=（实际值/标准值）×5分。

　　7.业务考核及格率达100%。（4分）

　　7.由卫生部门统一出题，现场抽查一名医护人员。现场考核，得分=（实际值/标准值）×4分。

　　药品质量

　　1.药品进货渠道合法。（1分）

　　1.现场查看药品进货单据。进货渠道不符合要求，扣1分。

　　2.无过期药品。（2分）

　　2.现场查看药品。发现1种过期药品，扣1分。

　　3.储备常用急救药品，并安全有效。（1分）

　　3.现场查看常用急救药品。无急救药品，扣1分。

　　经营管理

　　1.医疗机构不准出租、出借、出卖《医疗机构执业许可证》和转承包。（2分）

　　1.现场查看。有一处不合要求扣2分。

　　2.主要负责人亲自主持医疗工作。（2分）

　　2.现场查看。主要负责人未主持医疗工作，扣2分。

　　3.医务人员必须统一着装，并佩戴上岗证。（1分）

　　3.现场查看。未统一着装扣0.5分；未佩戴上岗证扣0.5分。

　　消毒管理

　　1.所有场所消毒隔离符合要求。（3分）

　　1.现场检查。不符合要求，扣3分。

　　2.治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。碘酒、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。诊室、处置室配有洗手设施。（3分）

　　2.现场检查。一处不合要求扣1分，查出过期物品扣1分。

　　3.配备护师以上人员负责消毒、感控工作；静脉输液、肌注等由护理人员专职负责。（2分）

　　3.现场检查，并检查门诊部文件资料。一处不合要求扣1分。

　　4.消毒灭菌物品检测合格率达100%。（2分）

　　4.现场检查辖区疾控部门抽验报告。消毒灭菌物品检测合格率不符合要求，扣1分。

　　排污管理

　　1.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求。（4分）

　　1.检查医疗废物的收集、贮存、处置等，是否有签医疗废物运送协议。一处不合要求扣1分。

　　2.污水处理符合环保要求。（1分）

　　2.现场检查。不符合环保要求扣1分。

　　医疗广告

　　依法刊登医疗广告内容与医疗广告证明一致。（4分）

　　医疗机构提供省卫生厅《医疗广告审查证明》，并在省卫生厅网上进行核对。每发现一宗不合格医疗广告扣2分。

　　便民设施

　　1.有良好的就医环境，有基本的便民服务设施：如饮水机、电话、示意图、路标指示牌、咨询台、座椅等。（2分）

　　1.现场检查。一处不合要求扣0.5分。

　　2.执行医疗机构收费价格公示制度，在候诊厅（室）内张贴医疗收费价格公示表。（1分）

　　2.现场检查。未张贴公示医疗收费价格，扣1分。

　　投诉处理

　　1.经卫生行政部门核实的医疗机构存在明显医疗护理差错、缺陷的有效投诉。（3分）

　　1.卫生行政部门和辖区卫生监督所提供资料。核实一例有效投诉扣1分。

　　2.有医疗服务投诉登记。（2分）

　　2.现场检查医疗服务投诉登记本。无医疗服务投诉登记本扣2分，登记不完整扣1分。

　　3.对核实的有效投诉有处理。（2分）

　　3.对照卫生局、辖区卫生监督所投诉备案，查医疗机构投诉处理情况。对核实的有效投诉未进行处理扣2分。

　　4.对核实的有效投诉有整改措施并落实到位。（3分）

　　4.现场检查是否有整改措施和落实情况。没有整改措施扣3分，整改措施未落实扣2分。

　　消防安全

　　医疗用房符合消防部门要求。（2分）

　　现场检查。不符合消防部门的规定， 消防设施不全或 没有消防通道，各扣1分，三合一场所扣2分。

　　年度校验

　　医疗机构按规定时间校验。（3分）

　　检查《医疗机构执业许可证》副本登记的校验情况。未按期申请校验，扣3分。

　　扣分项目

　　不良执业行为计分

　　依法执业，本年度无不良执业行为计分。（20分）

　　由辖区卫生监督所提供不良执业行为计分记录。如果不良执业行为计1分，则本项分数扣0.5分。

　　医疗事故

　　本年度无医疗事故（10分）

　　由区卫生局提供医疗事故鉴定记录。经深圳市医学会鉴定为医疗事故的，每起扣5分。扣完为止。

　　医患纠纷引发的群体性事件

　　本年度无医患纠纷引发的群体性事件（3分）

　　区卫生局、辖区卫生监督所提供数据。每发生一起医患纠纷引发的群体性事件扣3分，不封顶

　　名称招牌

　　1.医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。（3分）

　　1.现场检查医疗机构牌匾。无诊所识标扣3分，无姓名、科目、类别各扣1分。

　　2.医疗机构的标牌按规定的要求制作。（2分）

　　2.现场检查医疗机构的标牌（包括科室招牌）。有一处达不到要求扣1分。

　　执业地点

　　执业地点与《医疗机构执业许可证》核定的地址相符。（5分）

　　执业地点与《医疗机构执业许可证》不符的，扣５分。

　　科室设置

　　1.开设的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目相符。（2分）

　　1.现场检查开展的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目是否相符。每超一个科目扣2分。

　　2.设置的科室应符合《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分）

　　2.现场检查各科室设置情况。每缺少一必备科室扣1分。

　　3.科室布局合理。（1分）

　　3.现场检查治疗室、消毒室等科室布局是否合理。有一处不合理扣1分。

　　人员配备

　　1.医护人员具有相应的执业资格，并经执业注册。（3分）

　　1.现场检查在岗医护人员的执业资格及注册证书。有一名无执业资格的医护人员扣3分，有一名未办理注册扣1分。

　　2.在岗人员资质达到《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分）

　　2.现场检查在岗医护人员资质。达不到要扣2分。

　　医疗设备

　　1.设备与核定的诊疗科目相符。（2分）

　　1.根据《深圳市医疗机构设置规范》要求，现场查看医疗设备。每缺少一件扣0.5分。　

　　2.设备有计量检测合格证。（1分）

　　2.查设备档案及记录。无检测合格证，扣１分。

　　管理制度

　　1.医务人员按要求参加卫生部门举办的会议及培训班。（1分）

　　1.查看相关学习资料或签到记录本。一次未参加扣 0.5分　

　　2.执行传染病管理制度。（1分）

　　2.现场查看传染病登记本。登记不完整或无报告扣１分。　

　　3.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。（1分）

　　3.现场检查登记本。无登记本，扣１分。登记不全或有缺陷扣0.5分。

　　4.医疗安全管理制度。（1分）

　　4.查看有无医疗安全警示制度。无该项制度扣１分。未落实扣0.5分。

　　5.有医疗服务程序和规范。（1分）

　　5.查看有无相关程序和规范。无相关制度和规范扣１分。未落实扣0.5分。

　　6.建立并落实转诊制度。（1分）

　　6.现场查看制度及转诊记录。危重患者未及时转诊，扣１分。

　　医疗护理质量

　　1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95％。（5分）

　　1.现场抽查门诊病历 3-5份。得分＝（实际值／标准值）×5分。发现一例没写病历扣2分。

　　2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95％。（5分）

　　2.现场抽查处方5份。得分＝（实际值／标准值）×5分。发现一例没写处方扣2分。

　　3.一人一针一管执行率达100％。（1分）

　　3.现场检查。达不到要求，扣１分。

　　4.护理操作技术合格率≥85％。（3分）

　　4.现场抽考护理人员。得分＝（实际值／标准值）×３分。　

　　5.合理检查，合理用药。（2分）

　　5.现场抽查病历及处方3-5份。发现滥检查扣１分、滥用药物扣１分。

　　6.急救技术操作考核合格率达100％。（5分）

　　6.现场抽查1-2名医护人员，重点考核心肺复苏及过敏休克的抢救技术。得分＝（实际值／标准值）×5分。　

　　7.业务考核及格率达100％。（4分）

　　7.由卫生部门统一出题，现场抽查1-2名医护人员。得分＝（实际值／标准值）×4分。

　　药品质量

　　1.药品进货渠道合法。（1分）

　　1.现场查看药品进货单据。进货渠道不符合要求，扣１分。　

　　2.无过期药品。（2分）

　　2.现场检查药房。发现１种过期药品，扣1分。

　　3.储备常用急救药品，并安全有效。（1分）

　　3.现场检查急救药品配备情况。无急救药品，扣１分。

　　经营管理

　　1.医疗机构不准出租、出借、出卖《医疗机构执业许可证》和转承包。（2分）

　　1.现场检查。有一处不合要求扣2分。

　　2.主要负责人亲自主持医疗工作。（2分）

　　2.现场检查。主要负责人未主持医疗工作，扣2分。

　　3.医务人员必须统一着装，并佩戴上岗证。（1分）

　　3.现场检查。未统一着装扣0.5分；未佩戴上岗证扣0.5分。

　　消毒管理

　　1.消毒隔离符合要求。（4分）

　　1.现场检查。一处不符合要求，扣２分。

　　2.治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。碘酒、酒精每周更换 ２次，容器每周灭菌２次。（5分）

　　2.现场检查。一处不合要求扣1分，查出过期物品每件扣1分。

　　3.消毒灭菌物品检测合格率达100％。（1分）

　　3.现场检查疾控部门抽验报告。消毒灭菌物品检测合格率不符合要求，扣１分。

　　排污管理

　　1.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求。（4分）

　　1.现场检查。收集、贮存、处置等。一处不合要求扣 １分。

　　2.污水处理符合环保要求。（1分）

　　2.现场检查。不符合环保要求，扣１分。

　　医疗广告

　　依法刊登医疗广告，内容与医疗广告证明一致。（4分）

　　现场检查《医疗广告审查证明》。每发现一宗不合格医疗广告扣2分。

　　便民设施

　　1.有良好的就医环境，有基本的便民服务设施：如饮水机、电话、示意图、路标指示牌、咨询台、 座椅等。（2分）

　　1.现场检查。一处不合要求扣0.5分。

　　2.执行医疗收费价格公示制度，在候诊厅（室）内张贴医疗收费价格公示表。（1分）

　　2.现场检查。未张贴公示医疗收费价格，扣１分。

　　投诉处理

　　1.无有效医疗投诉（5分）

　　1.根据卫生部门投诉记录。有效投诉一件扣2分，扣完为止。

　　2.医疗投诉登记及整改措施并落实到位。（5分）

　　2.现场检查登记本。无记录每件扣１分，无整改措施每件扣1分。

　　消防安全

　　医疗用房符合消防部门要求。（2分）

　　根据消防部门要求，重点检查消防设施配备及场所使用情况。无消防设施扣1分，三合一场所扣2分。

　　年度校验

　　医疗机构按规定时间校验。（3分）

　　根据年度校验提交资料情况是否及时。未按期申请校验，扣３分。　

　　扣分项目

　　不良执业行为记分

　　依法执业，本年度无不良执业行为计分。（20分）

　　查卫生监督所不良执业行为计分记录。年度不良执业行为被扣分数，直接在评估总分中扣减。扣完为止。

　　医疗事故

　　本年度无医疗事故。（20分）

　　由区卫生局提供医疗事故鉴定记录。经深圳市医学会鉴定为医疗事故的，每起扣5分。