关于福海街道广深沿江高速（深圳段）二期工程（第四标）工地113淹溺死亡事故的调查报告

　　2018年1月13日,福海街道和平社区广深沿江高速(深圳段)二期工程(第四标)工地发生一起淹溺事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办[2014]6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,区监察委、宝安公安分局、市交通运输委、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.福建省恒盛鑫建筑工程有限公司(以下简称恒盛鑫公司),统一社会信用代码:9135***********8XC,类型为有限责任公司(自然人独资),住所:龙岩市永定区凤城街道大巷里151号2层201室,成立日期:2009年11月17日,法定代表人:钟永春,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程、建筑装修装饰工程,该公司具备市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级资质。

　　2.盘承龙个体潜水队,主要负责人盘承龙(男,广西富川人),该潜水队无固定从业人员,且不具备水下作业资质及条件。

　　(二)事故相关单位概况

　　中交第二公路工程局有限公司(以下简称中交二局),统一社会信用代码:9161***********54B,类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:陕西省西安市雁塔区丈八东路262号,成立日期:1996年01月29日,法定代表人:杜会民,中交二局具备市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级等资质。

　　(三)工程相关概况

　　事故工程为东莞长安至深圳南山高速公路(广深沿江高速公路深圳段)二期路基桥涵工程(第4合同段)的桩基施工工程(以下简称桩基工程),工程量总计为747根桩基,施工内容主要是泥浆池开挖及维护、钢护筒加工及填埋、桩基成孔等。该桩基工程已向深圳市交通运输委员会报建并经审批准予开工,建设单位为深圳市广深沿江高速公路投资有限公司,监理单位为深圳高速工程顾问有限公司,施工单位为中交二局。2016年11月20日,中交二局任命付凯歌为中交二局广深沿江高速公路(深圳段)二期工程第4合同段项目经理。

　　2017年3月24日,中交二局广深沿江高速公路(深圳段)二期工程第4合同段项目经理部将部分桩基工程发包给恒盛鑫公司,双方签有《桩基施工合同》,恒盛鑫公司任命的项目负责人为钟彬。

　　事发桩基工程C匝道桥15-B桩基于2017年10月22日开孔,后因长时间停钻导致孔壁坍塌埋锤。经长时间返浆、清孔实施捞锤未成功。2018年1月12日,恒盛鑫公司桩基工程负责人钟彬联系盘承龙,商订由其实施打捞作业。

　　2018年1月13日,盘承龙来到桩基工程施工现场。盘承龙看过现场后,恒盛鑫公司将打捞工作发包给盘承龙,双方签有《水下打捞合同》。合同约定,由盘承龙下水捞锤,由恒盛鑫公司支付报酬,合同价格为1.2万元人民币。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年1月13日10时30分许,盘承龙和其司机魏江建携潜水设备来到桩基工程工地现场。11时55分许,盘承龙准备就绪后潜水至钻孔底部开始作业,盘承龙利用顺着主钢丝绳下放的6米长、直径为22毫米的钢丝绳将桩锤绑住。12时07分,盘承龙基本完成了捆绑钢丝绳的工作,准备上浮,并在对讲设备里指挥水上的工人往上拉供气管。盘承龙发出指令后,钻孔外的恒盛鑫公司工人钱益将供气管拉了1米后无法继续拉动供气管,之后魏江建通过对讲设备让盘承龙在水下自行拉供气管,但供气管一直未能拉动。12时10分,盘承龙开始在对讲设备中呼救,且呼吸变得沉重。至13时许,对讲机内已无盘承龙的呼吸声。

　　经查:

　　1.事故钻孔深约51米:上面20米的直径为1.8米,下面31米的直径为1.6米。事故钻孔底部的桩锤高1.78米、直径1.6米、重5.3吨,桩锤在孔底呈倾斜状:桩锤上端抵在孔壁、下端埋在孔底。盘承龙的水下作业深度约为50米,盘承龙是采用水面供气式潜水装具进行潜水作业。

　　2.中国潜水打捞行业协会《关于协助核实盘承龙是否具备潜水员资质的复函》中核实盘承龙未在协会认可的潜水员培训机构取得协会颁发的潜水员证书,即盘承龙和恒盛鑫公司签订《水下打捞合同》时所提供的潜水员证系伪造证件,且盘承龙无相关的健康证明和安全培训证明书,违反《空气潜水安全要求》(GB26123-2010)第6.1.5条的规定:应有潜水人员的资格证书、健康证明和相关安全培训证书。

　　3.盘承龙潜水作业时只配备了辅助人员一名,潜水人员配备不足,不符合安全要求。违反《空气潜水安全要求》(GB26123-2010)第6.5.2条的规定:采用水面供气式潜水装具潜水,潜水人员配备应不少于四人;海洋工程潜水或潜水深度大于24米时,潜水人员配备应不少于五人。其中潜水监督不少于一名,潜水员不少于两名。

　　4.盘承龙潜水作业时所使用的装备不符合安全要求,未配备潜水刀和应急气瓶,在发生意外缠绕情况下,未能使用工具正确应急处置。盘承龙进行潜水作业时配备以下装备:潜水头盔一个、潜水服两套(夏冬装各一套)、空压机一台、供气管一条、配重铅块两条、通讯线一条、对讲设备一台,违反《空气潜水安全要求》(GB26123-2010)第6.7.3条的规定:水面供气式空气潜水时,应有两套以上独立的主气源、一套应急气源、两套潜水脐带、一台潜水控制面板、两台潜水电话、两顶潜水面罩或头盔、两套潜水服、两条安全背带、两条压重带、两副脚蹼、两把潜水刀、两只潜水员应急气瓶、两个计时器、必要的工具和配件等。

　　5.盘承龙个体潜水队及其负责人盘承龙无《潜水作业机构资质管理办法》中列明的四个级次的等级资质,未配备相应的应急潜水人员,未配齐配足符合安全要求的潜水装备,不具备安全生产条件。

　　6.恒盛鑫公司及其工程项目负责人钟彬安全管理不到位,未认真审核盘承龙个体潜水队相关资质,将潜水打捞作业工作发包给不具备安全生产条件的个体潜水队,且未督促盘承龙个体潜水队在进行水下危险作业时遵守操作规程、落实安全措施。

　　7.住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第五条规定:施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案;十二条规定:施工单位应当根据论证报告修改完善专项方案,并经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人签字后,方可组织实施。恒盛鑫公司在联系盘承龙个体潜水队前未编制专项方案,亦未向中交二局和深圳高速工程顾问有限公司报告已委托他人进行潜水作业。

　　8.中交二局及其项目经理付凯歌虽按规定与恒盛鑫公司签订了专业分包合同、专门的安全生产管理协议,明确了各自的安全生产职责,定期对恒盛鑫公司开展检查、教育培训,但履行安全生产统一协调、管理不够到位,未及时发现并制止恒盛鑫公司委托不具备安全生产条件个体潜水队进行水下危险作业。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,现场工人立即拨打了120、110、119、南海海事局等救援电话,同时魏江建电话联系盘承龙同行杨廉穆和盘承康前来救援。15时许,杨廉穆下水救援,下水后杨廉穆在水深约为48米处的位置摸到了盘承龙,此时盘承龙呈倒立状且被触摸时无反应,杨廉穆在水下时摸到盘承龙的供气管被钢丝绳缠绕,上浮后杨廉穆将这一情况告知给了钻孔外的人员。15时30分许,盘承康下水后用水下切割机割断了盘承龙绑好的22毫米的钢丝绳。16时许,即在盘承康上浮后不久,盘承龙也随即浮上水面,此时盘承龙身上仅剩潜水服。盘承龙浮出水面后,现场的120救护人员确认了盘承龙已无生命体征。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南[2018]法病鉴字第7号)证实,盘承龙生前吸入并吞入大量泥沙,符合机械性窒息死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡,死者盘承龙,男,31岁,广西富川人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币110万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　盘承龙安全意识淡薄,在无潜水员证、潜水人员配备不足、缺少必备装备的情况下违章下水进行潜水危险作业,加之水下作业环境复杂、水压大且视野浑浊,后因供气管被钢丝绳缠绕致使无法顺利上浮导致淹溺死亡。

　　(二)间接原因

　　1.恒盛鑫公司及其工程项目负责人钟彬安全管理不到位,未认真审核盘承龙个体潜水队相关资质,将桩锤打捞工作发包给不具备安全生产条件的盘承龙个体潜水队,且未督促盘承龙个体潜水队在进行水下危险作业时遵守操作规程、落实安全措施。

　　2.中交二局及其工程项目经理付凯歌安全管理不到位,对恒盛鑫公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司非法发包,潜水人员不具备安全生产条件、违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1.恒盛鑫公司安全管理不到位,未认真审核盘承龙个体潜水队相关资质,将桩锤打捞工作发包给不具备安全生产条件的盘承龙个体潜水队,且未督促盘承龙个体潜水队在进行水下危险作业时遵守操作规程、落实安全措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十六条第一款的规定,应对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.中交二局安全管理不到位,对恒盛鑫公司的安全生产工作统一协调管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1. 盘承龙安全意识淡薄,在无潜水员证、潜水人员配备不足、缺少应急装备的情况下违章下水进行潜水危险作业,违反《空气潜水安全要求》(GB26123-2010)第6.1.5条、第6.5.2条、第6.7.3条的规定。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,应对本起事故负直接责任,鉴于其死亡,建议免予追究其责任。

　　2. 恒盛鑫公司项目负责人钟彬安全管理不到位,未认真审核盘承龙个体潜水队相关资质,将桩锤打捞工作发包给不具备安全生产条件的盘承龙个体潜水队。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3. 中交二局项目经理付凯歌安全管理不到位,对恒盛鑫公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)恒盛鑫公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1.加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件,不得将工程发包给不具备安全生产条件与相应资质的公司或个人;

　　2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,制定并完善安全管理制度和操作规程;

　　3.开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患要及时整改;

　　4.针对于潜水打捞等危险作业,需事先做出书面的风险评估,并联系具备安全生产条件和相应资质的公司进行相关作业。

　　(二)中交二局应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1.加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件;

　　2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行;

　　3.开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患要及时整改。

　　(三)进行潜水打捞等潜水作业的人员应汲取本起事故的深刻教训,严格遵守行业的《潜水自律管理办法》,遵循严守规则、注重程序、安全第一的原则,确保持证上岗、潜水配备齐全、应急救援准备充分,防止类似事故再次发生。

　　(四)深圳市交委应以此为戒,加强行业监管力度,加强行业诚信体系的建设,并依据行业相关的法律法规对事故单位进行严肃处理,防范此类事故的发生;区、街道安监部门部门应以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的发生。

　　福海街道广深沿江高速(深圳段)二期

　　工程(第四标)工地“1·13”

　　淹溺死亡事故调查组