南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司321高坠亡人事故调查报告
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于2022年02月18日发表
日前，《南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司“3·21”高坠亡人事故调查报告》已经南京市鼓楼区人民政府批复结案，现予发布。
南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司“3·21”高坠亡人事故调查报告
2017年3月21日14时许，南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司在鼓楼区旭日景城小区进行装修时，一员工发生高坠事故，送医院抢救无效死亡，事故造成一人死亡，直接经济损失约100万元。
事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，鼓楼区人民政府成立了由安监局为组长单位的“3·21”事故调查组。事故调查组由区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会、区住建局组成，邀请区检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程情况
旭日景城小区（位于鼓楼区幕府东路55号）一业主与南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司（乙方）于2016年10月7日签订南京市家庭居室装饰装修工程施工合同，南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司于2016年10月9日安排人员进场装修。工程承包方式为乙方包工、包部分材料，甲方提供其余材料的方式，工程期限120天，工程总价151073元。此合同为预算合同。
事故发生时，死者薛国兴正在露天阳台上铺设地砖。
（二）事故发生单位的情况
南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司（以下简称美汇美装饰公司）：类型为有限责任公司；住所在南京市秦淮区集庆路198号四层；法定代表人吴昭友；注册资本3万元；成立时间2011年5月12日；经营范围：室内外装饰工程、园林绿化工程设计、施工；空调安装；展览展示服务。
二、 事故发生的经过及救援情况
2017年3月21日，南京巍然美汇美装饰设计工程有限公司员工薛国兴在铺设七楼露天阳台的地砖时，不慎从高约20米的高处坠落，现场一居民发现后立即报警，经送医院抢救无效死亡。
目前，死者家属正通过司法途径解决事故善后赔偿。
三、 事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成一人死亡，直接经济损失约100万元。
死者：薛国兴；男，南京六合人，未接受过安全培训。
四、 事故发生的原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
薛国兴安全意识淡薄，在未采取安全防范措施的情况下进行高处作业时发生高坠，直接导致事故发生。
2.间接原因
（1）美汇美装饰公司安全生产主体责任不落实。安全教育培训不落实，对现场作业人员未进行书面安全技术交底。
（2）美汇美装饰公司现场安全防护措施不到位。在发现栏杆已拆除的情况下，未对作业场所临边进行安全防护。
（二）事故性质
经事故调查成员综合分析认定，这是一起作业人员安全意识淡薄，美汇美装饰公司安全生产主体职责不落实导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任人及单位的处理建议
（一）薛国兴，安全意识淡薄，在未采取安全防范措施的情况下进行高处作业，对事故发生负有直接责任，鉴于人已死亡，免予追究相关责任。
（二）周为宝，作为家装项目的现场负责人，对高处作业现场未采取安全防范措施，在未进行书面安全技术交底的情况下，安排薛国兴等人进行现场作业，对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关依法处理。
（三）美汇美装饰公司安全主体责任不落实，对施工现场缺乏安全管理，未对作业人员书面告知作业场所危险因素，防范措施等；在高处临边作业未采取安全防护措施，对事故发生负有责任。建议安监部门给予行政处罚。
（四）美汇美装饰公司不具备装饰装修行业的相关资质，建议移交住建部门进行处理。
六、事故防范及整改措施
（一）美汇美装饰公司要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，牢固树立安全生产的意识，落实好以下防范措施：
1、强化安全生产的法律法规的学习，提高全员的安全意识，规范各项工作的操作程序；
2、建立、健全本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程；
3、督促、教育从业人员严格执行本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程，提高从业人员的安全意识和安全生产技能；
4、依法对从业人员进行安全教育培训考核；
5、加强对本单位的安全生产检查和事故隐患排查整改。
（二）旭日景城小区的物业公司加强督查，杜绝装饰装修管理条例中禁止的行为，确保房屋安全使用。
***1：事故调查组成员名单
***2：现场勘查和事故查证情况
鼓楼区人民政府“3·21”事故调查组
