南京国春建筑工程有限公司34坠落事故调查报告

南京国春建筑工程有限公司 “3·4”坠落事故调查报告

2019年3月4日13时许，在仙林大学城纬地路9号江苏广电荔枝文化创意园项目（建设单位：江苏省广播电视集团有限公司，地基承包单位：江苏华东建设基础工程有限公司）上，临建施工单位南京国春建筑工程有限公司瓦工吕某超在粉刷门墩时，不慎从临时搭设的木箱（高约1.9米）上坠落，即送泰康仙林鼓楼医院抢救，送院后，南京国春建筑工程有限公司现场负责人侯军拨打110报警电话向仙林派出所报告了工地工人受伤事故。当天晚上23时许，家属根据医院会诊确认抢救无望后，自行安排救护车将吕某超带回六合老家。3月5日凌晨，吕某超在其家中死亡。

吕某超死亡后，南京国春建筑工程有限公司未及时补报该情况。3月5日下午，死者家属至户籍所在地六合区金牛湖派出所办理吕某超销户手续时，当地公安机关将吕某超死亡情况反馈至栖霞区仙林派出所。

接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“3·4”事故调查组。事故调查组由区应急管理局牵头，区公安分局、区监察委、区总工会、区住建局组成，并邀请区检察院参加，共同对这起事故开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

㈠事故发生单位情况

南京国春建筑工程有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资）;统一社会信用代码：91320114MA1NPM1G3R；营业执照标明住所位于南京市雨花台区民智路12号D幢612室；法定代表人：余伯良；注册资本：500万元整；成立日期：2017年04月05日；经营范围：建筑工程设计、施工；提供劳务服务。

㈡事故相关单位情况

江苏华东建设基础工程有限公司，公司类型：有限责任公司（法人独资）；统一社会信用代码：9132***********9XT；营业执照标明营业场所为南京市大光路26号华东大厦9层；法定代表人：赵超；注册资本：2200.7万元整，成立日期：1992年12月02日；经营范围：房屋工程建筑，土木工程建筑等。

㈢项目及合同签订情况

2019年1月，江苏华东建设基础工程有限公司中标江苏广电荔枝文化创意园项目基坑支护工程（西地块），项目经理：卢晓明。事故发生期间，江苏广电荔枝文化创意园项目正在申请办理施工安全监督手续过程中。

2019年2月26日，江苏华东建设基础工程有限公司（甲方）与南京国春建筑工程有限公司（乙方）签订《临建施工劳务承包合同》，甲方将江苏广电荔枝文化创意园项目基坑支护工程（西区）项目临建劳务施工承包给乙方，双方就承包事项协商一致，承包范围：本工程前期临建地坪及临时道路浇注、排水沟、门墩等砖砌抹面劳务施工，水管安装等劳务作业。同时，双方在合同中明确了安全文明施工责任。合同签字乙方委托代理人：侯世龙（个体包工头），施工现场负责人：侯军。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年3月1日，侯世龙组织工人进场施工，在交待工作任务及安全注意事项后离场，将施工现场管理交由其子侯军负责。

根据江苏华东建设基础工程有限公司施工安排，需要在南侧围墙上修建一扇用于临时进出的大门。3月3日，江苏华东建设基础工程有限公司组织挖掘机推翻一段围墙后，侯军带领吕某超、侯世洲、蒋德金三名工人在围墙缺口处砌了两根门墩，侯军负责现场管理，吕某超负责砌东侧门墩，侯世洲负责砌西侧门墩，蒋德金进行辅助作业，截至当天下班，门墩尚未砌完。由于现场未搭设脚手架，吕某超在工地找来一个高约1.4米的大废弃木箱用作临时作业平台。

3月4日上午7时30分许，侯军继续带领吕某超、侯世洲、蒋德金三名工人进行门墩砌筑及粉刷作业。由于门墩高约3.5米，原有木箱高度不足，吕某超又找来一个高约0.5米的小废弃木箱架于大木箱上（小木箱顶部距南侧地面高约1.9米，距西、北侧地面高约2.2米，根据《高处作业分级》GB3608-2008规定：高处作业是指在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业，坠落高度基准面指通过可能坠落范围内最低处的水平面，故吕某超站立于木箱上作业属于高处作业），吕某超与侯世洲两人轮流用于高处门墩的砌筑及粉刷作业。至午饭前，现场已完成两根门墩的砌筑及刮糙。12时30分许，吕某超等人开始对门墩出细。13时许，吕某超在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下，站在门墩西侧架着的两个木箱上粉刷门墩高处时，不慎将小木箱上层木板踩断，失去平衡后坠落至大门南侧水泥地面。

事故发生后，侯军立即驾驶私家车将吕某超送往泰康仙林鼓楼医院抢救。在将吕某超送往急救室抢救后，侯军立即通知吕某超家属，并拨打110报警电话，报告了工地工人受伤及送院途中闯红灯情况。15时许，吕某超家属赶至泰康仙林鼓楼医院，在得知吕某超特重度颅脑损伤无法抢救后，与侯军及侯世龙口头商议善后事宜，并于23时许安排救护车将吕某超送往六合老家。3月5日凌晨1时许，吕某超在其家中死亡。

吕某超死亡后，南京国春建筑工程有限公司未及时补报该情况。3月5日下午，死者家属至户籍所在地六合区金牛湖派出所办理吕某超销户手续时，当地公安机关将吕某超死亡情况反馈至栖霞区仙林派出所。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

吕某超，男，66岁，身份证号：320123************，家庭住址：南京市六合区************，工作单位及职务：南京国春建筑工程有限公司瓦工。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约135万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

吕某超站在用木箱搭设的临时作业平台作业时，踩断木箱上层木板，从作业平台坠落，头部着地，且未佩戴安全帽，导致特重度颅脑损伤，抢救无效死亡。

⒉间接原因

南京国春建筑工程有限公司违规出借资质给个体包工头侯世龙，未安排配备派驻项目管理人员进行协调管理，未根据不同施工阶段在施工现场采取搭设脚手架等相应的安全施工措施，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

江苏华东建设基础工程有限公司专职安全生产管理人员钱正波现场监督检查不到位。 

㈡事故性质

调查组分析认为：这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理意见

⒈吕某超站在用木箱搭设的临时作业平台作业时，踩断木箱上层木板，从作业平台坠落，头部着地，且未佩戴安全帽，导致特重度颅脑损伤，抢救无效死亡，对这起事故发生负主要责任,鉴于其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

⒉南京国春建筑工程有限公司作为分包施工单位，违规出借资质给个体包工头侯世龙，未安排配备派驻项目管理人员进行协调管理，违反了建设部令124号《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十五条规定；未根据不同施工阶段在施工现场采取搭设脚手架等相应的安全施工措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款规定；对工人安全教育培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条等法律法规的规定，对事故发生负有管理责任，且对吕某超死亡情况未及时补报，建议区安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对南京国春建筑工程有限公司予以行政处罚。

⒊侯军作为现场施工负责人，未根据不同施工阶段在施工现场采取搭设脚手架等相应的安全施工措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款的规定；在作业过程中，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定；对现场工人高处作业和搭设用于临时作业的不规范作业平台的违章行为没有及时制止，违反了《江苏华东建设基础工程有限公司安全管理制度》第九条和第二十条的规定，对事故发生负有重要管理责任，建议公安机关按照相关法律法规依法处理。

⒋江苏华东建设基础工程有限公司专职安全生产管理人员钱正波现场监督检查不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款规定，建议由江苏华东建设基础工程有限公司根据公司管理规定，对钱正波进行处理，并将处理情况报区安全生产监督管理部门备案。

六、事故整改及防范措施

㈠南京国春建筑工程有限公司要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则，要加强对施工现场的安全管理工作，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，认真排查事故隐患和不安全苗头，涉及高处作业必须按照有关要求采取相应的安全施工措施，要加强对作业人员的安全生产教育，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，发现违章作业及时制止，切实防止类似事故再次发生。

㈡江苏华东建设基础工程有限公司作为发包单位，要建立健全安全生产责任制，规范安全生产管理制度，层层落实责任，要加强对外包单位的安全生产管理和教育培训，加强作业环境危险因素的安全检查，发现安全隐患要及时予以整改，要教育员工树立安全意识，督促员工严格执行各项规章制度和安全操作规程，杜绝类似事故的再次发生。

栖霞区人民政府“3·4”事故调查组

2019年4月25日