玉林市医疗保障局玉林市财政局玉林市卫生健康委员会关于印发玉林市基本医疗保险住院医疗费用DRG病组点数付费实施细则的通知

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各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障服务中心，各有关医疗机构：

现将《玉林市基本医疗保险住院医疗费用 DRG 病组点数付费实施细则》印发给你们，自2020年12月1日起在全市实施，请遵照执行。

                                   玉林市医疗保障局     玉林市财政局 

                                                 玉林市卫生健康委员会

                                            2020年11月29日

玉林市基本医疗保险住院

医疗费用 DRG 病组点数付费实施细则

第一章 总则

第一条 制定依据

为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据《******关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）、《***关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）和《广西基本医疗保险住院医疗费用 DRG 付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3 号）,结合玉林市实际，制定本实施细则。

第二条 适用范围

城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员，包括参加基本医疗的厅级干部及镇南关人员等在定点医疗机构发生的住院病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费结算管理(以下简称“病组点数法付费”)。

第三条 基本原则

病组点数法付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”，实行全区统一分组、统一病组权重，本市统一预决算、统一结算办法。保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第四条 参保人员待遇

病组点数法付费管理方式是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法，参保人员基本医疗保险待遇不受本结算办法影响。

第二章 点数法总额预算管理

第五条 预算方式

全市医保基金年度总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则合理编制。市医保经办机构以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算。年度DRG总额预算公布后，除发生重大公共卫生事件、市医保政策调整外原则上不再调整。

第六条 职工医保统筹基金支出预算项目

项目包含：门诊（含普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊特检特治、急诊留观、院前急诊）统筹支出预算、职工医保住院（含日间手术、***日间治疗）统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、按病种付费统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、职工长期护理保险参保缴费支出预算、非DRG付费医疗机构支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

职工医保点数法付费DRG 总额预算=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭病床统筹支出预算-按病种付费统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-职工医保日间手术、***日间治疗住院统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算-职工长期护理保险参保缴费支出预算-非DRG付费医疗机构支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

第七条 居民医保统筹基金支出预算项目

项目包含：门诊（含普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊意外伤害、急诊留观、院前急诊）统筹支出预算、居民医保住院（含日间手术、***日间治疗）统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、按病种付费统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、家庭医生签约服务费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、大病保险参保缴费支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、非DRG付费医疗机构支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

居民医保点数法付费DRG 总额预算=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹支出预算-家庭病床统筹支出预算-按病种付费统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-居民医保日间手术、***日间治疗住院统筹支出预算-家庭医生签约服务费支出预算-药店购药统筹支出预算-大病保险参保缴费支出预算-异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算-非DRG付费医疗机构支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

第八条 责任机制

健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。建立特殊病例单议制度，对于实际资源消耗与病组（病例）平均费用偏离比较大的，经专家评审确认为合理超支或者不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医疗需求发生重大变化时，DRG总额预算应进行相应的调整，由定点医疗机构提出申请市医保部门审核后报市政府审批。

第三章 病组点数规则

第九条 分组规则

DRG 标准实行动态调整。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准，根据本地区基本医疗保险历史住院病例数据按疾病诊断相关组分组技术标准确定所在病组，统称为病组。统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的 DRG 分组及权重。

第十条 病组确定

基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。

组内病例数

第十一条 基准点数

基准点数分为稳定病组、非稳定病组，并按以下办法计算。

（一）稳定病组

DRG 病组基准点数=病组权重×100，计算后四舍五入，原则上保留 8 位小数；例均费用的统计口径为稳定病组内经裁剪了上限裁剪倍率结合《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》的 2.0 倍以上和下限裁剪倍率结合《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》的 0.3 倍以下费用异常病例后的数据（含经中间区段法再次裁剪，下同）。

（二）非稳定病组

DRG 病组基准点数=病组权重×100，计算后四舍五入，原则上保留8 位小数。

（三）基础病组

为促进分级诊疗，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的 DRG 作为基础病组，取消等级差异系数，实行同病同价结算。基础病组由自治区统一选择。

某 DRG 基准点数=病组权重×100，计算后四舍五入，原则上保留 8 位小数。

第十二条 差异系数确定

确定不同等级医院病组差异系数：

（一）稳定病组

等级差异系数=本市该等级医疗机构本 DRG 的例均费用÷全区所有医疗机构本 DRG 的例均费用，计算后四舍五入，原则上保留 8 位小数。

对于同一病组，下级医疗机构的差异系数原则上不得高于上一级医疗机构的差异系数。

（二）非稳定病组：差异系数确定为 1。

（三）基础病组：各等级医疗机构的差异系数保持一致。

第十三条 差异系数调整

建立与定点医疗机构的沟通协商机制，对差异系数实行动态调整，不断完善。

第十四条 新技术支持

支持医疗机构开展新技术、新项目，若新技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，可向本市医保经办机构申请调整病组点数。本市医保经办机构接到申请后，及时组织专家会讨论确定分组及点数。

第四章 病组点数管理

第十五条 病例入组

定点医疗机构住院病例入组流程如下。

（一）病案上传：定点医疗机构在每月1日到次月13日前完成当月住院病例的病案上传工作。

（二）病例分组：各级医保经办机构在辖区内医疗机构完成病案上传后 5 个工作日内，完成病例数据分组并将分组结果下发工作；

（三）结果反馈：各定点医疗机构收到分组结果后 7 个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作；

（四）终审确认：各级医保经办机构在评审复核完成后 7 个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。

（五）定点医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈的病案，待补上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

第十六条 病例分类

病例按照分组规则分入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。

（一） 高倍率病例

1.     稳定病组中基准点数小于等于 100 且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 3 倍的病例；

2.     基准点数大于 100 并小于等于 200 且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 2.5 倍的病例；

3.     基准点数大于 200 并小于等于 300 且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 2 倍的病例；

4.     基准点数大于 300 并小于等于 500 且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 1.5 倍的病例；

5.     基准点数大于 500 且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 1.3 倍的病例。

（二）低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用 0.3 倍的病例。

（三）正常倍率病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第十七条 病例点数确定

定点医疗机构住院病例的预核点数及预拨点数按以下办法确定。

（一）正常倍率病例预核点数＝正常倍率病例预拨点数；正常倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×差异系数；

（二）高倍率病例预核点数＝高倍率病例预拨点数＋高倍率最高核准追加点数；

高倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×差异系数；

高倍率病例最高核准点数＝最高核准追加倍数×对应病组基准点数×差异系数；

最高核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用-不合理费用）÷相同等级医疗机构本 DRG 例均费用－病组高倍率判定倍率；

（三）低倍率病例预核点数＝低倍率病例预拨点数；

低倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×[（该病例实际发生医疗费用-不合理费用）÷对应的 DRG 例均费用]，最高不超过对应病组基准点数；

（四）整组单议的病例预核点数＝非稳定病组、无法分入已有病组的病例预拨点数＋非稳定病组、无法分入已有病组的病例最高核准追加点数；

整组单议的病例预拨点数＝该病例实际发生医疗费用÷全区所有病例的例均费用×100×预拨比例（预拨比例：90%）；

整组单议的病例最高核准追加点数＝（该病例实际发生医疗费用-不合理费用）÷全区所有病例的例均费用×100×（1－预拨比例）。

第十八条 特病单议

（一）纳入范围

1.对非稳定病组（如病例数过少）、无法分入 DRG 的病例、组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议，病组内的每个病例的点数由分组标准委员会专家通过集体讨论的方式确定。

2.其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

（二）符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料（所需材料内容另行确定）。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

（三）核准点数

1.高倍率病例特病单议核准追加点数＝核准追加倍数×该病组基准点数×差异系数。

核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷相同等级医疗机构本 DRG 例均费用－病组高倍率判定倍率。

2.整组单议核准追加点数＝该病例实际发生医疗费用÷全区所有病例的例均费用×100×（1－预拨比例）－该病例不合理医疗费用÷全区所有病例的例均费用×100。

第五章 基金结算管理

第十九条 年度预付

医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第二十条 月度预付

月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。

（一） 月每点数费用计算

月每点数费用＝（所有医疗机构月度住院总费用－月度住院参保人员实际发生支出统筹基金＋月度住院预算支出统筹基金）÷所有医疗机构月度住院总点数。

月度住院预算支出统筹基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定；若该月度住院预算支出统筹基金大于月度住院参保人员实际发生支出统筹基金，该月度住院预算支出统筹基金额度调整为月度住院参保人员实际发生支出统筹基金，当月预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。

（二）月预核总点数计算                  

1.医疗机构月度总点数为所有病例预核点数之和。

2.病人出院后15日内再次以同一病组住院的病例，无合理原因的，扣减前次住院医疗机构该病例获得点数的一半。

3.凡查处违规的病例，扣除相应的点数。

（三）费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用＝医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数+整组单议核准追加点数）×对应月每点数费用×预拨比例－扣除点数×对应月每点数费用。

医疗机构月度预拨费用金额＝(该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用－月度其他实际已收总费用)×预拨比例－该月审核扣款。

1.预拨比例暂确定为 90%，并结合基金预算情况予以调整。

2.医保经办机构在终审确认后 5 个工作日内进行费用拨付结果发布。

（四）纳入特病单议、整组单议病例由医保经办机构组织专家评审，符合条件的病例点数在评审确认次月追加。

（五）医保经办机构按需组织对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应点数。

第二十一条 年终清算

清算年度为每年1月1日至当年12 月31日，每一病例结算以结算时间为准。医保经办机构在当年住院医疗费用按病组点数法付费的可分配统筹基金总额的范围内，制定年终清算方案，并经医保行政部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。各定点医疗机构病组点数法年终清算拨付费用按照以下方法计算：

（一）年终清算每点数费用

1.年终清算每点数费用＝（年度所有医疗机构住院总费用－ 年度住院参保人员实际发生支出统筹基金+年度实际可用于点数法结算的 DRG 基金总额）÷所有医疗机构年度病例总点数。

2.医疗机构年度病例总点数＝该医疗机构年度核准总点数－ 全年扣除点数。

（二）基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

1.医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用＝医疗机构年度病例总点数×年终每点数费用－医疗机构年度其他实际已收总费用－累计月度已拨付费用－本机构年度违规扣款总额。

2.为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的 30%，超出部分不予拨付；医疗机构按 DRG点数法付费病例年度医疗总费用中医保范围外费用比例不得超过10%，超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

3.年度违规扣款滚入下年基金结余。

（三）由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算差异系数。

第六章 医疗服务质量管理

第二十二条 严格出入院标准

定点医疗机构要严格按照卫生健康行政部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。

第二十三条 四个“合理”

定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第二十四条 病案质量管理

定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级；定点医疗机构按照国家医保版疾病诊断和手术编码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》、《医疗保障手术操作分类与代码》、《医疗保障中医病症分类与代码》、《疾病诊断和手术编码对照库》），将病案首页中的疾病诊断和手术编码进行转换后再上传。

第二十五条 病例病案交叉抽审

医保经办机构定期联合病案质量控制中心，组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案进行抽样（5-10%）审核，必要时可组织专家评审。

第二十六条 重点监管内容

对查实属于“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的 2-5 倍。

第二十七条 服务质量评价

建立医疗服务质量分析评价考核系统。医疗服务质量分析评价考核系统根据实际运行情况适时调整;年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。具体医疗服务质量考核办法另行制定。

第七章 决策与评估制度

第二十八条 专家委员会

建立医药技术专家库，成立医疗保险专家委员会，承担因病组点数法付费工作需要开展的有关评估、评审等工作。专家委员会成员由定点医疗机构向医保经办机构申报，经综合评定后公布。

第二十九条 评估机制

为公平、公正、公开评审病组分组工作中特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项，医保经办机构根据需要，组织开展评估、评审工作。评估专家按评估所需相应专业从医疗保险专家库中抽选。按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。医疗机构对评估意见有异议的，可向行政主管部门提出申诉。

第三十条 决策机制

病组点数法付费工作中的重大事项由医保经办机构将相关情况报行政主管部门，由医保行政主管部门会同相关部门研究决定。

第三十一条 沟通机制

建立完善医保经办机构与定点医疗机构的交流沟通机制，及时研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题，并对定点医疗机构进行配套改革提供数据支持。

第八章 附则

第三十二条 施行时间

本细则从 2020年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区出台新的政策，按新政策执行。

第三十三条 特殊政策

自治区内异地就医直接结算、***日间治疗、日间手术、床日点数付费等 DRG 付费相关细则按自治区相关规定执行。

第三十四条 解释权

本实施细则解释权属市医疗保障局。

公开属性：主动公开

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