关于发挥蓬溪在成渝合作中的作用的报告

                                        蓬溪县医疗保险事业管理局                    

关于发挥蓬溪在成渝合作中的作用的报告                      

一、主要工作及成效                      

（一）2017年城乡居民参保目标任务完成情况                      

2017年，城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利并入县五险统征中心统一征收，县医保局密切关注参保进度，积极对接社保局（五险统征中心），按照分工不分家的原则，督促各乡镇卫生院与当地乡镇人民政府衔接，按进度将参保城乡居民基础信息录入医保金保系统，圆满完成全年参保筹资工作任务。2017年我县城乡居民医疗保险工作覆盖全县31个乡镇、495个行政村，54个社区（居委会），覆盖率达100%。截止2017年3月31日，全县城乡居民医保参保人数为627019人，参保率为99%。城乡居民自筹资金9484.21万元（270元档6577人、150元档为620442人）已全部到位并汇存至市财政城乡居民医疗保险居民专户。2017年参保人数和参保率与往年持平。城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准为450元/人（其中：中央财政为324元/人，省财政为75.7元/人，县财政为50.3元/人），2017年城乡居民医保基金总量首次突破3.5亿元。                      

（二）2017年度城乡居民医保基金总额决算执行情况                      

根据遂人社发〔2013〕108号文件精神，2017年我局对全县城乡居民医保基金总额进行了精确测算。继续对城乡居民医保基金总额付费进行精准管理。当年3月,我局已同统筹区内42家定点医疗机构（其中县内39家、市级3家）签订了总额付费控制协议和定点医疗机构服务协议。城乡居民基本医疗保险住院协议总额为187250000元（1.8725亿元）。2017年42家定点医疗机构共发生城乡居民医疗保险住院报销费用达21058万元（2.1058亿元），加上县外市内和市外统筹区外住院报销费用9022.56万元、门诊统筹补偿费用4773.4万元、一般诊疗费896.53万元、重症疾病补偿495.32万元、慢病补偿18.93万元，我县2017年城乡居民基本医疗保险基金累计应支出362***.74万元（3.62***亿元）。目前我县2017年度城乡居民医保基金总额决算工作正加紧进行，县医保局根据其总额付费额度，进一步加大对不履行协议医疗机构的查处力度,并逗硬扣减超协议基金额度。                      

(三)建档立卡贫困户医保待遇落实情况                      

2017年，县医保局积极与市人社局信息中心对接，按照脱贫不脱政策的硬性规定，对2014年以来建档立卡贫困人口共计49759人实现了全员参保覆盖，参保率达到100 %。建档立卡贫困人员医疗扶贫准入机制实现了规范、快捷、高效。县医保局充分发挥职能职责作用，协同相关职能部门，继续强力推行“一站式”报付政策。一是2017年1月1日-12月31日，全县建档立卡贫困人员住院共29245人次，住院总费用11934.52万元，基本医疗报销6986.41万元，大病补充保险报销294.46万元，政策性倾斜报销2088.42万元，由医保基金支付合计9369.29万元，医保报销比例达到78.5%。其中, 县域内建档立卡贫困人员住院共25457人次，住院总费用7952.09万元，基本医疗报销5143.52万元，大病补充保险报销53.81万元，政策性倾斜报销2088.42万元，由医保基金支付小计7285.75万元，医保支付比例达91.62 %。县域外建档立卡贫困人员住院共3788人次，住院总费用3982.43万元，大病补充保险报销240.65万元，基本医疗报销1842.89万元，由医保基金支付小计2083.54万元，医保报销比例达到52.32%。二是根据《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(遂人社发〔2013〕63号)文件精神，慢病门诊报销前提是当年未享受住院报销政策，并符合慢性疾病报销病种所产生的门诊费用纳入报销，我局通过集中摸排，2017年符合慢性疾病27个病种门诊报销条件的全县共有建档立卡贫困户20人，发生医疗费用28404.48元，报销金额18760.54元，报销比例为66%。所报款项已及时拨付至其户籍所在地的乡镇卫生院，并兑现到建档立卡贫困户手中。三是根据市级文件要求，重症特殊疾病共有12种类。2017年建档立卡贫困人员共有314人次享受重症门诊费用报销，总费用99.32万元，基本医疗报销61.33万元、大病补充医疗保险报销4.186万元，政策性倾斜支付1.5万元。医保基金报销合计67.016万元，个人自付32.304万元，自付比例32.5%。其中，县域内有44人次享受重症门诊费用报销，总费用4.65万元，基本医疗报销报销2.86万元、大病补充医疗保险报销0.036万元，政策性倾斜支付1.5万元，医保基金报销合计4.396万元，个人自付0.254万元，自付比例5.4%；县域外建档立卡贫困人员重症门诊报销人次270人次，总费用94.67万元，基本医疗报销58.47万元，大病报销4.15万元。医保基金报销合计62.62万元，个人自付32.05万元，自付比例33.85%，已于2018年1月3日将个人自付超过10%人员名单移交给县卫计部门，由其进行补充报销。建档立卡贫困户的医疗保障权益得到了有效巩固和提高。建档立卡贫困户因病致贫因病返贫的现象根本改变，寻医问药的积极性空前高涨，党群关系干群关系医患关系得到明显改善。2018年1月4日-15日，分别迎接省内交叉检查和代表我省片区外国家扶贫工作检查，并顺利通过，得到考核组和各级领导的高度评价。                      

（四）城镇职工医保基金运行情况                      

2017年，我县城镇职工基本医疗保险参保人数为28411人(其中，在职15938人，退休12473人)。基金总收入为9716.95万元。全年支出8776万元，其中有8338人次报销住院费用5189余万元（按协议金额实际支付住院费用4037余万元）、门诊医疗费支出3849万元、重症报销175万元、慢性病报销120余万元、大额补充医疗保险和住院补充医疗保险595.47万元。                      

二、存在的问题                      

一是基本医疗保险基金使用效率低。2006年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。2017年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。加之受我县卫生技术水平不高、专业检测手段不强，城乡居民到遂宁、南充、成都就医的现象十分普遍，离“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标甚远，导致出现全县城乡居民基本医疗保险实际平均报销水平偏低的现象。                      

二是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。                      

三是建档立卡贫困人员就医管理难度大。极少部分建档立卡贫困人员对医疗扶贫的相关政策没吃透没读懂，随意到县域外医疗机构住院治疗，出现实际报销自费超过10%的现象。特别是从2016年1月1日开始，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗的行为。而医保稽核的处罚手段相对单一，仅限于警告、限期整改、扣减医保基金、暂停医保医师资格、暂停定点医疗机构资格和取消定点医疗机构几种，不能从制度设计的根本上起到惩前毖后和震慑行风的作用。造成医保稽核难度增加，加之省级财政支付政策性倾斜支付费用不足实际支出部分的三分之一，医保基金运行潜在风险加大。                      

四是城镇职工基本医疗保险基金运行举步维艰。我县城镇职工医疗保险基金运行压力大。由于1998年蓬溪与大英行政区域划分，大部分退休人员留在了蓬溪。企业改制后医保关系一次性移交医保局管理的退休人员比较多，参保人员年龄老龄化，发病率高，住院人数、人次逐年增多。受我县县域财政和实际经济水平制约，我县财政应匹配机关事业单位工作人员的住院医疗保险基金不能按协议约定时间兑付给定点医疗机构，资金份额也不能足额到位，停留在基本能保持运转的层面。加之职工医保报销政策对进口药品材料与国产药品材料报销比例一致，导致使用价格昂贵的进口药品材料现象呈上升趋势。通过近年运行情况分析，基金出现了严重的收不抵支的状况。                      

三、发展思路和奋斗目标                      

（一）发展思路                      

一是进一步加大定点医疗机构监管力度。提高医疗服务                      

水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。                      

二是提高统筹区内卫生技术水平。提请卫计医改行业主                      

管部门大力引进专业人才、斥资添置先进仪器设备、加大医护专业人员培训力度，着力提升统筹区内卫生技术水平，同时进一步规范各定点医疗机构基本医疗保险工作流程，实现“医护、医药、医保”有序对接，充分发挥其社会效益。真正实现“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的工作目标。                      

三是改善基层医保服务质量。积极着手基层调研，加强                      

网络建设。力争在全县每个乡镇核定1-2个城乡居民医保定点零售药店，改善乡镇卫生院和村卫生室药品单一、服务滞后的现状。加大宣传引导力度，以乡镇卫生院为单位，辐射辖区内所有行政村和社区，引导城乡居民及时正确使用门诊统筹费用。                      

    （二）奋斗目标                      

一是强化工作对接，与社保、居保部门联动，建立完整规范的社会保障体系。社会保障的根本在于民生，民生的精髓在于群众，在高端人才领域、基层务工人员密集流动的今天，实现其医保、社保等社会保障配套服务高效快捷到位，保障人才人力的社会保障基本权益，是医保职能部门发挥蓬溪在成渝合作中的作用的第一要务。同时扩大异地就医即时结算范围。加强异地业务系统建设。有效提升社会保险关系转移接续、异地就医结算等跨地区医保业务的经办效率，进一步方便参保人就近办事，避免“垫资”、“跑腿”情况出现。有效提升医疗保险关系转移接续、异地就医结算经办效率。全县城镇职工基本医疗保险异地结算业务已经基本实现了全覆盖。城乡居民基本医疗保险已经实现了市内所有定点医疗机构的直接结算，下一步将紧紧依靠医保金保网络，2020年前对异地就医即时结算进行全覆盖。                      

二是强化与保险金融服务组织合作，促使医保基金效益最大化。对现有人寿保险和财产保险公司合作单位强化沟通，建立谈判机制，在保障城镇职工和城乡居民补充医疗保险和大额保险权益和业主利润空间的同时，拓展多元化商业服务保险业务，针对不同群体的医保需求，结合医保常见病、多见病开展行之有效的商业投保方式，进一步巩固大医保良性发展的工作格局。                      

三是将城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹。为切实减轻农业大县、财政穷县的经济压力。提请市级行业主管部门将城镇职工基本医疗保险一并纳入市级统筹，促使城镇职工医保工作驶入历史发展的快车道。                      

蓬溪县医疗保险事业管理局                      

2018年6月8日