乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场23机械伤害事故调查报告
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于2022年06月12日发表
乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场“2·3”机械伤害事故调查报告
2018年2月3日16时许，位于乐从镇新隆村原新隆泡沫厂34号仓库的乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场内发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡,直接经济损失110万元。
事故发生后，区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、乐从镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。同时，组织2位机械工程方面的专家参与事故调查工作。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理。已基本查明了解事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本概况
乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场位于乐从镇新隆村原新隆泡沫厂34号仓库，占地面积约420平方米，为胡致远经营玻璃加工场所，主要从事玻璃印刷的经营活动。
（二）事故有关人员基本情况
胡致远，是乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场的主要负责人，男，汉族，身份证号：51222219********36，身份证住址：重庆市******。
自2017年7月至事发当天，胡致远雇佣事故死者冯*从事司机工作，但双方未签订书面的雇佣合同。
二、事故发生经过和救援情况
2018年2月3日下午，由于精密丝网印刷机操作工请假返乡，胡致远为完成剩余的玻璃印花工作，亲自操作事故设备（精密丝网印刷机），并安排冯*在旁一同协助搬运玻璃。当天16时左右，冯*将上半身从印刷机右侧伸到网框与工作台之间。胡致远站在印刷机正前方，按下启动按钮，致使冯*的头部被迅速下降的网框砸中，并夹在网框与印刷机工作台面之间。
在场员工冉红珍发现事故后告知胡致远，胡致远才觉察冯*头部已经被夹且口鼻正大量出血。胡致远立即操作印刷机将冯*头部解救出来，并吩咐现场人员拨打120应急电话求救。随后，救援人员迅速到场，经在场医师检查，确定冯*已经死亡。接报赶至现场的乐从镇公安、安监等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。
乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置领导小组，在相关部门协调下，胡致远家属与死者家属于2018年4月17日达成了调解赔偿协议，死者遗体于4月28日在佛山市顺德区殡仪馆进行火化。各项协议内容均履行完毕，保持了社会稳定。
三、事故人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者：冯*，男，19**年*月*日出生，身份证号：51132519********32，住址：四川省******。乐从医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因是：出血性休克、被重物击中、重型颅脑损伤。
四、事故调查具体情况
（一）经查，乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场未依法办理营业执照，未制定任何安全生产相关管理制度、安全生产教育和培训档案及机械操作规程等。
（二）事故设备基本情况
1、事故设备是精密丝网印刷机（以下简称：印刷机），又名为平台式平型网版印刷机，可用于玻璃表面的印刷工序。设备信息具体如下：产品铭牌：精密丝网印刷机，设备型号:YS9015PB,出厂编号：YSSS857，出厂日期：2015年6月2日，生产厂家：广东省佛山市顺德誉晟机械实业有限公司。
2、印刷机主要由工作台、网框、网框升降机构（曲柄连杆机构）、刮墨机构、回墨机构、真空吸附系统、电气控制系统等组成。
3、印刷机进行印刷的工作流程：
(1)带有图文的丝网印版放置到网框内；
(2)网框升至最高点，将承印物（玻璃）放置在工作台面上；
(3)按下启动按钮，网框下降到最低点。丝网印版上表面自动涂刮油墨，油墨根据丝网印版的网面开孔的形状来漏印到被印刷物（玻璃）表面；
(4)网框上升到最高点。操作人员把印刷好的承印物（玻璃）取下，然后，放置下一块承印物（玻璃）。
重复(1)、(2)、(3)、(4)步骤进行印刷作业。
（三）通过对该设备的现场查勘，发现以下情况：
1、事故设备机身设置有“卷入注意，运转中请勿靠近”等符合国家相关标准要求的安全标志及中文警告提示。
2、印刷过程中网框的升降动作，主要由曲柄连杆机构实现，而曲柄连杆机构在电机的驱动下，进行上下升降的往复运动，运动的两个极限位置分别是：最高点（上死点）和最低点（下死点）。若曲柄连杆机构无法到达最高点或最低点时，该机构将出现“卡死”情况。
3、网框下降到最低点时，其与工作台面的垂直距离远小于死者头部的高度尺寸。
4、装有丝网印版的网框长约1.4米，宽约1.3米。按照事故设备正常工作流程，在印刷程序启动前，网框升至最高点，此时其离地约1.4米，这会影响旁边站立的设备操作者的视线辐射范围，因此，印刷机作业时因丝网印版遮挡存在视觉盲区，只能依靠操作者的观察和经验进行操作。
5、现场分析，冯*的头部受到两种伤害：撞击伤害和挤压伤害。头部首先被迅速下降的网框的右侧部分击中，然后撞击工作台上用于限位的（凸起的）铁条，血迹源头在此，推测撞击的部位是限位铁条；同时，由于头部被网框夹在工作台上，曲柄连杆机构无法到达最低点，因此，网框紧紧地夹住头部，无法回到最高点。冯*的头部不仅承受撞击的伤害，由于曲柄连杆机构出现“卡死”情况，冯*的头部还受到挤压伤害。
（四）相关国家标准符合性查验结果
国家推荐性标准GB/T 28384-2012《平台式平型网版印刷机》适用于平台式平型网版印刷机，标准规定了平台式平型网版印刷机的术语、定义、参数、要求等。事故设备为平台式平型网版印刷机，属于国家标准GB/T 28384-2012《平台式平型网版印刷机》的适用范畴。
事故设备在日常工作中，网框必须进行上下升降的往复运动，网框下落区域存在撞击和挤压的危险。虽然事故设备在工作台正面位置设有防止夹伤的安全装置（安全踏板），但升降机构的网框处并没有设置相应的安全防护装置，违反了 GB/T 28384-2012《平台式平型网版印刷机》第5.7.1条“安全要求：传动系统、网架起落部分应有安全防护装置，并且安装完整、牢固可靠”。该安全防护装置的作用是当曲柄连杆机构下降并触碰到障碍物时，网框机构的驱动电机反转，网框上升至最高点（上死点）位置，这样就避免出现挤压情况。
（五）综合现场勘验、询问笔录和专家分析报告推断：
事故发生前，丝网印版放置到网框内，网框位于最高位置，设备操作者胡致远站立在设备正前方，其视线被丝网印版遮挡，无法清晰看到丝网印版下方的工作台的情况，以为冯*走开了。与此同时，冯*的头部却刚好伸入网框与工作台之间的位置，胡致远在未确认安全的情况下，按压启动按钮，最终导致网框下降，从而击中冯*头部，导致事故的发生。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：
1、胡致远安全意识淡薄
胡致远违规安排不熟悉事故设备的冯*从事非本职岗位，且明知现场环境存在视觉盲区（丝印网版的遮挡），却未全方位进行检查冯*安全状况，就误操作启动事故设备，导致事故发生。
2、冯*安全意识淡薄，自我保护意识较差
冯*本职岗位是司机，在胡致远安排下从事非本职岗位工作。冯*在事故设备未断电的情况下，未意识到机械挤压的危险，将头部探入事故设备的危险的下压区间（工作台面之上、网框升降机构之下）。
3、事故设备安全防护装置不全
事故设备虽然在工作台正面位置设置有安全踏板，但升降机构的网框处并没有设置相应的安全防护装置，不符合国家相关安全标准。若在升降机构的网框外沿设置安全防护装置，当网框下落并触碰到冯龙头部时，驱动电机实现反转，带动升降机构回到最高位置（上死点），不会出现“卡死”情况，冯*头部受到的挤压伤害将得以消除，事故的伤害程度很可能得到降低。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：
乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场安全管理不落实，未建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度、相关的机械操作规程；未对冯*进行安全培训教育，未能保证作业人员在具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行作业；未建立事故隐患排查治理制度，生产安全事故隐患排查不到位，未落实切实可行的安全防范措施，及时消除生产安全事故隐患。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定以及对责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：
（一）免予追究事故责任
冯*安全意识淡薄，忽视印刷作业危险因素，将头部探入事故设备的危险区域，导致事故发生，对事故发生负有一定的责任。鉴于冯*已在事故中死亡，建议免予追究冯*责任。
（二）追究事故责任
胡致远，作为乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，现场安全生产管理不到位，未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立事故隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时排查并消除玻璃印刷作业环节存在的事故隐患；违规安排不熟悉事故设备的冯*从事非本职岗位；在作业过程中未能认真检查事故设备和作业人员现场状况，错误操作导致发生生产安全事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国刑法》有关规定，建议由公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。
胡致远无证照经营玻璃加工场，违反了《无照经营查处取缔办法》的相关规定，建议由市场监督管理部门依法取缔该无证照经营的加工场。
八、事故防范和整改措施
（一）胡致远应认真吸取事故教训，依法办理营业执照，守法经营，在未办理相关证照、经营场所未符合安全生产条件的情况下，禁止擅自进行任何生产经营活动。
（二）乐从镇市场监督管理部门应吸取事故教训，举一反三，加大力度开展辖区内无证无照场所的清查整治专项行动，进一步开展宣传工作，提高人民群众安全意识，鼓励人民群众举报无证照经营单位。
（三）乐从镇政府迅速开展机械行业安全生产大检查工作。同时，乐从镇政府督促各居（村）加大对各自辖区内小工场排查，杜绝私自进行无证照生产经营行为。吸取本次事故教训，举一反三，进一步推进企业落实安全生产主体责任；进一步加大安全生产检查力度；进一步开展机械伤害安全生产宣传和培训工作，提高人民群众安全生产意识。
乐从镇新隆村胡致远无证照经营玻璃加工场
“2·3”机械伤害事故调查组
2018年7月2日
