县政府关于调整2013年新型农村合作医疗结报补偿方案的通知

各镇人民政府，县有关部门，县经济开发区：   
为进一步规范新农合管理，提高基金使用效率和农民受益水平，促进新农合制度健康发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件精神，结合我县实际，现对我县 2013年新农合筹资标准和补偿方案进行调整完善。
 一、提高筹资标准
 2013 年度新农合人均筹资标准为 350元，其中，参合人员个人缴纳 70元 /人，各级财政补助 280元 /人。在省、市补助基础上，县镇补助分别为75元/人、33元/人。县镇补助9月底前由财政局统一拨付到新农合基金财政专户。从2013 年起，全县推行新农合大病补充保险，参合人员个人缴纳10元/人。
二、明确参合要求
（一）农村居民（含中小学生）以户为单位参加新农合，居住在镇（区）的城镇居民和其他人员自愿参加新农合，已参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险的人员不得重复参加新农合。参合人员需提供身份证和户口簿复印件。
（二）当年度出生婴儿、退役士兵在筹资期外亦可参加当年度新农合。婴儿出生之日起 15个工作日内，凭父母新农合就诊卡全额缴纳参合费用后，办理参合手续。
（三）实行属地原则，参合人员归所在镇（区）考核统计。按照“应保尽保”要求，各镇（区）要确保参合率稳定在 99%以上。当年度已参加其他基本医疗保险或个人原因不参加新农合的，各镇（区）及村组逐户逐人要宣传到位、明确责任并登记备查。
三、统一补偿政策
参合人员在县内定点医疗机构门诊和住院治疗（除外伤和中毒）实行即看即报。
（一）门诊可报费用结报补偿标准
县内村卫生室（社区卫生服务站）报销比例为30%，每人日补偿限额15元；县内一级定点医院为30%，每人日补偿限额30元；县内二级定点医院为20%，每人日补偿限额20元；县外门诊医药费用不予报销。每人年累计补偿限额300元。
（二）住院可报费用结报补偿标准
县内、县外住院起报线调整每次分别为200元、600元；县内一级定点医院报销比例为 85%，二级定点医院为70%。
县外按规定办理转诊手续在联网定点医院就医补偿比例提高至50%、非联网定点医院为45%，县外非定点医院、未按规定办理转诊定点医院为35%。
凡办理转诊手续在县外定点医院就医的参合人员住院实际补偿比低于 30%的，按 30%予以补偿。
（三）扩大重大疾病保障范围
参合对象中第一诊断为儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺***、宫颈***、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、原发性肺***、食管***、胃***、结肠***、直肠***、急性心肌梗塞、脑梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、血友病等20个重大疾病，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，按定额或限额费用标准的70%比例补偿。
（四）提高住院最高支付限额
参合人员年度内住院费用累计补偿限额提高至16万元。符合重大疾病救治政策或享受大病补充保险的患者，其住院实际补偿额不受此限制。
四、严格规范管理
（一） 广泛宣传引导
以《江苏省新型农村合作医疗条例》学习贯彻为重点，扎实推进新农合“一卡通”的宣传工作；广泛开展新农合政策解读、知识问答、流程公示、服务承诺和结报补偿案例宣传等活动，引导舆情，营造氛围，最大限度调动农村居民参合积极性。
（二）规范医疗管理        
县合管办要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，完善新农合定点医疗机构的准入和退出机制，建立考核档案，稳步推行门诊总额预付和住院按病种、按床日等混合支付方式改革，探索定点医疗机构信用等级管理。规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，切实提升医疗服务质量和水平。县域范围内定点医疗机构门诊和住院补偿一律实行网上即看即报。规范县外就医转诊制度，稳步推进异地就医联网即时结报。
（三） 改进结报服务
加强县、镇合管办建设，定期组织政策和业务培训，健全完善内部管理制度，提高经办服务水平。做好新农合信息系统与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之逐步成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
（四） 保证基金安全
严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金收支预算管理，杜绝挪用和违规使用新农合基金、骗取套取基金等行为。认真执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。贯彻落实《江苏省新型农村合作医疗条例》，加大新农合稽查、监管和审计，确保基金运行安全。
（五）积极探索大病补充保险
根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，我县坚持“政府主导、政策支撑、权责明晰、风险控制”的原则，加快建立多层次医疗保障体系，进一步减轻农村居民患重特大疾病经济负担。对符合大病补充保险补偿条件的参合人员，在新农合基本补偿基础上按大病补充保险补偿标准进行再补偿。具体补偿办法另行公布。
本方案从2013年1月1日起执行，未涉及部分仍按原有政策执行。

                                    宝应县人民政府
                                     2013年6月24日

抄送：县委办公室、县人大常委会办公室、县政协办公室，存。
宝应县人民政府办公室                     2013年6月24日印发
共印：45份。

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