关于沙井街道壆岗社区西荟城购物广场名创优品分店装修工地813高处坠落死亡事故的调查报告

　　2018年8月13日,沙井街道壆岗社区西荟城购物广场二楼名创优品分店装修工地发生一起高坠事故,造成1人死亡。接报事故后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,宝安公安分局、区住建局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.林荣锋个体施工队,主要负责人林荣锋(男,39岁,广东省海丰县人)不具备建筑装修装饰工程专业承包资质,无固定作业人员,无固定办公场所。死者尹显松是林荣锋临时雇请的拆墙工人。

　　2.广东丹樨装饰工程有限公司(以下简称“丹樨公司”),统一社会信用代码:91440101MA59D5DW3L,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:广州市白云区同和街斯文井同和路408号303-304房(仅限办公用途),法定代表人:徐俊,实际负责人为公司总经理任韶华,注册资本:壹仟万元整,成立日期2016年05月31日,经营范围:建筑装饰和其他建筑业,不具备建筑装修装饰工程专业承包资质。

　　(二)事故相关单位概况

　　1.名创优品(广州)有限责任公司(以下简称“名创(广州)公司”),统一社会信用代码:91440101MA5AKFAH81,类型:有限责任公司(法人独资),住所:广州市荔湾区康王中路486号25楼2501房(自主申报),法定代表人:叶国富,注册资本壹亿元整,成立日期:2017年10月18日,经营范围:批发业。该公司各品牌国内业务开店的工程管理工作由国内工程经理郭翔负责。

　　2.名创优品股份有限公司(以下简称“名创优品股份公司”),统一社会信用代码:9144***********22U,类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股),住所:广州市荔湾区康王中路486号和业广场2501房(仅限办公用途),法定代表人:叶国富,注册资本:壹亿元整,成立日期:2009年08月12日,经营范围:研究和试验发展。名创优品股份公司授权旗下运营公司名创(广州)公司全权负责特许加盟店的装修工作。

　　(三)事故工程概况

　　事故工程名称为沙井街道西荟城购物广场名创优品分店(以下简称“西荟城名创分店”)装修工程,装修面积约206平方米,装修内容为拆墙、天花、地砖、油漆、木工等,工程费用根据工程验收实际情况结算。

　　2018年7月,张伟林、危小霞与名创优品股份公司签订了《名创优品特许经营服务合同》,约定名创优品股份公司特许张伟林、危小霞在广东省深圳市宝安区新银阁路西荟城购物广场二期D区2层04、06、07号商铺实际经营面积为206平方米的经营场所开设“名创优品”特许加盟店,店铺的装修由名创优品股份公司整体策划及装修,装修费用由加盟方全额承担。

　　2018年7月24日,名创(广州)公司与丹樨公司签订了《店铺施工合作协议》(以下简称“《协议》”),合作内容为:名创(广州)公司将安排旗下“名创优品”“Nome”等品牌的店铺运营方(名创(广州)公司及其加盟商)根据室内外装修工程实际需求发包给丹樨公司进行施工;合同期限为2018年4月01日至2019年03月31日(一年一签);并在第七条“合同解除”一项中约定“乙方(丹樨公司)未亲自组织施工,而将工程另行转包他人时,甲方(名创(广州)公司)有权立即解除合同,并由乙方(丹樨公司)赔偿甲方(名创(广州)公司)所有损失”。签订《协议》后,名创(广州)公司派员工通知丹樨公司实际负责人任韶华西荟城名创分店可以入场施工。7月26日,任韶华将西荟城名创分店的装修工程以包工不包料的方式口头转包给林荣锋。后林荣锋雇请了李鑫、唐红安等工人于7月28日正式入场施工。8月12日,林荣锋又临时雇请死者尹显松拆除西荟城名创分店内的部分墙体,口头约定工钱为400元。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年8月13日9时许,尹显松来到西荟城名创分店内进行拆墙作业,其先是站在地板上使用铁锤拆除涉事墙体下半部分,后因站在地板上无法拆除剩余墙体部分,尹显松就爬上约2米高的脚手架上,继续拆除剩余墙体。10点30分左右,剩余墙体突然掉下砸到脚手架,导致尹显松站立不稳坠落至地面,其头部着地受伤。

　　经查:

　　1.名创(广州)公司与丹樨公司签订《协议》前,未认真审核及发现丹樨公司不具备装修装饰工程专业承包资质;双方在签订的《协议》中明确约定丹樨公司要亲自组织施工,不能将工程转包他人。

　　2.丹樨公司未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查,未对作业人员进行安全生产教育和培训,也未向作业人员提供安全防护用具。丹樨公司实际负责人任韶华承接工程后,未组织制定安全操作规程和安全施工措施,未及时发现并消除工人违章作业的安全事故隐患。

　　3.8月6日,丹樨公司向林荣锋预支西荟城名创分店装修工人生活费5000元;8月10日丹樨公司向西荟城名创分店的材料供货商华腾装饰材料批发店支付材料费2578元。

　　4.尹显松拆除的涉事墙体长0.8米,宽0.38米,高4.7米。

　　5.涉事脚手架高约2米,尹显松站立在该脚手架上作业时未佩戴安全帽和系挂安全带。

　　6.尹显松采用底部掏掘的方法使用铁锤进行墙体拆除作业,不符合《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2016)第5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时,严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定。

　　7.林荣锋未针对墙体拆除作业制定符合国家或者行业规定的安全操作规程,且未对尹显松进行过安全教育和培训,也未提供安全帽、安全带等安全防护用品。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,西荟城购物广场的保安立即赶到现场并拨打了120,后救护车将尹显松送往沙井人民医院抢救。当天晚上18时30分左右,尹显松经医院抢救无效后宣布死亡。广东南天司法鉴定中心对死者尹显松做了死亡原因鉴定,并出具了《司法鉴定意见书》(粤南[2018]法病鉴字第84号),证明尹显松符合颅脑损伤致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡,死者尹显松,男,48岁,湖南省洞口县人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成的直接经济损失约为人民币120万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　尹显松采用底部掏掘的方法使用铁锤进行墙体拆除作业,当其站立在脚手架上拆除顶部剩余墙体时,剩余墙体掉下砸到脚手架,导致其站立不稳坠落至地面后死亡。

　　(二)间接原因

　　1.林荣锋个体施工队不具备建筑装修装饰工程专业承包资质,非法承包装修工程;承包工程后未对尹显松等工人进行安全教育和培训,未向工人提供安全帽、安全带等安全防护用品,也未针对墙体拆除作业制定符合国家或者行业规定的安全操作规程,不具备安全生产条件。

　　2.名创(广州)公司及其国内工程经理郭翔将特许加盟店的装修工程发包给不具备建筑装修装饰工程专业承包资质的丹樨公司。

　　3.丹樨公司不具备建筑装修装饰工程专业承包资质,非法承包装修工程,并将工程非法转包给不具备专业承包资质的林荣锋个体施工队。丹樨公司承接工程后,未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查,未对作业人员进行安全生产教育和培训,也未向作业人员提供安全防护用具,不具备安全生产条件。

　　4.丹樨公司实际负责人任韶华非法承包建筑装修装饰工程,并将工程非法转包给不具备专业承包资质的林荣锋个体施工队。任韶华承接工程后,未组织制定安全操作规程和安全施工措施,未及时发现并消除工人违反安全管理规定作业的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因企业非法发包、施工单位不具备安全生产条件及施工人员违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1.丹樨公司不具备建筑装修装饰工程专业承包资质,非法承包装修工程,并将工程非法转包给不具备专业承包资质的林荣锋个体施工队。丹樨公司承接工程后,未对承担的建设工程进行定期和专项安全检查,未对作业人员进行安全生产教育和培训,也未向作业人员提供安全防护用具。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条和《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十六条第一款的规定,对本起事故负有重要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.名创(广州)公司将特许加盟店的装修工程发包给不具备建筑装修装饰工程专业承包资质的丹樨公司。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.林荣锋个体施工队不具备建筑装修装饰工程专业承包资质,非法承包装修工程;承包工程后未对尹显松等工人进行安全教育和培训,未向工人提供安全帽、安全带等安全防护用品,也未针对墙体拆除作业制定符合国家或者行业规定的安全操作规程,不具备安全生产条件。个体施工队负责人林荣锋的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定,对本起事故负有主要责任,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2.丹樨公司实际负责人任韶华非法承包建筑装修装饰工程,并将工程非法转包给不具备建筑装修装饰工程专业承包资质的林荣锋个体施工队。任韶华承接工程后,未组织制定安全操作规程和安全施工措施,未及时发现并消除工人违反安全管理规定作业的生产安全事故隐患。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,对本起事故负有重要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　3.名创优品(广州)有限责任公司国内工程经理郭翔将特许加盟店的装修工程发包给不具备建筑装修装饰工程专业承包资质的丹樨公司。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,应对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　4.尹显松采用底部掏掘的方法使用铁锤进行墙体拆除作业,当其站立在脚手架上拆除顶部剩余墙体时,剩余墙体掉下砸到脚手架,其站立不稳坠落至地面后死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,对本起事故负直接责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已经死亡,免于追究责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)林荣锋在未具备安全生产条件、未取得建筑装修装饰工程专业承包资质前,不得从事建筑装修装饰工程类的生产经营活动。

　　(二)丹樨公司在未具备安全生产条件、未取得建筑装修装饰工程专业承包资质前,不得非法承包建筑装修装饰工程和从事建筑装修装饰工程类的生产经营活动。

　　(三)名创优品(广州)有限责任公司要严格审核装饰装修公司施工资质,不得将装修装饰工程发包给不具备专业承包资质的公司。

　　(四)区、街道安全监管部门、行业监管部门应以往鉴来,加强安全监管力度,增加安全巡查检查频次,提升安全生产宣传教育内容和形式,防范此类事故的再次发生。

　　沙井街道壆岗社区西荟城购物广场名创

　　优品分店装修工地“8·13”高处

　　坠落死亡事故调查组