靖江市人力资源和社会保障局关于开展基本医疗保险支付稽核专项行动的通知
靖江市人力资源和社会保障局
关于开展基本医疗保险支付稽核专项行动的通知
靖人社[2017]93号
局各有关科室(单位)、市各定点医药机构:
为认真贯彻泰州市人力资源和社会保障局《关于印发泰州市基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案的通知》(泰人社发〔2017〕304号)和泰州市基本医疗保险支付稽核专项行动部署会议的精神,为加强我市基本医疗保险基金监管,促进医疗保险制度稳健运行,维护和保障参保人员的基本待遇和权益,确保医疗保险基金健康运行,现决定在我市开展基本医疗保险支付稽核专项行动,现将有关事项通知如下:
一、成立领导小组
成立医疗保险支付稽核专项行动领导小组,具体负责全市医疗保险支付稽核专项行动工作的组织实施。
组长:赵亚平
副组长:张立新
成员:倪振华、黄燕、徐乔华、郑鑫、卢兵
根据不同检查对象,领导小组下设定点医疗机构、定点零售药店两个稽核专项工作组。
(一)定点医疗机构组。牵头部门市医保中心,组长郑鑫。
(二)定点零售药店组:牵头部门局医保科,组长倪振华。
监督电话:80292012、80292038
二、稽核内容及范围
(一)稽核定点医疗机构。对各定点医疗机构服务协议履行情况进行稽核。重点稽核乡镇卫生院、民营医院、诊所、村(社区)卫生室等,主要稽核是否存在留存参保人员医保卡以及为冒名就诊提供方便、过度用药、乱记账、挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地稽核面不低于本市定点医疗机构数量三分之一。
(二)稽核定点零售药店。对各定点零售药店服务协议履行情况进行稽核,重点稽核乱记账、乱刷卡、无处方购药、串换处方用药和进销存不符等行为。实地稽核面不低于本市定点零售药店数量三分之一。
三、检查方式和步骤
主要采取现场检查方式进行。由上述定点医疗机构、定点零售药店稽核专项工作组组织骨干人员集中检查,实地查看资料台账。具体步骤:
(一)动员部署。8月上旬,召开医疗保险支付稽核专项行动领导小组工作会议,按照泰州市局要求,细化工作任务,落实工作责任,确保专项行动取得实效。
(二)集中稽核。8-10月上旬,根据日常监管、智能监控数据分析和投诉举报等情况确定稽核对象,集中开展检查稽核,对稽核检查中发现的问题进行整理汇总,重大问题及时上报专项行动领导小组。
(三)部门联动。10月中旬,根据稽核检查情况,召集卫计委、药监、物价等相关部门举行联席会议,讨论、分析稽核中发现的医疗保险服务违规行为,举一反三,同时反馈给定点医药机构,并督促限期整改。如发现涉嫌骗取医保基金的,逐级上报并移交公安等部门。
(四)工作总结。10月下旬。对专项行动进行梳理总结,迎接省厅、泰州市局对我市专项行动实施效果进行评价。
四、工作要求
(一)高度重视,认真组织,落实责任。要充分认识到医疗保险支付稽核专项行动是落实国家、省、市对社会保险基金监督的要求,是规范医保基金管理和消除基金运行风险的重要举措。要统一思想,高度重视,严格按照工作部署,制定和完善好稽核专项行动的计划和措施,按序时进度开展工作。定期向领导小组汇报稽核检查情况,重大问题及时报告。
(二)广泛宣传,接受监督。要充分利用各类媒体进行相关政策宣传,对典型案例进行深入剖析和曝光,把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。对群众举报反映的问题,及时逐条核查,确保渠道畅通、方便监督。
(三)加大力度,确保实效。在稽核专项行动过程中,严格做到依法办事,不越位、不缺位、不错位,紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的典型案例,深入剖析,扩大影响,确保稽核专项行动取得实效。
靖江市人力资源和社会保障局
2017年8月15日
抄送:市卫生和计划生育委员会,市市场监督管理局,市物价局