关于物体打击一般事故调查结果公布

2021年8月22日凌晨3时10分许，由上海通涵建筑工程有限公司专业承包的高淳区环湖线（花山大桥）主线工程栈桥及钢护筒工程项目上发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。

一、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

李某某在未确认贝雷架放置稳固的情况下，进入贝雷架内侧进行贝雷架中间连接片插销拆卸作业，贝雷架倾倒将其压砸致死。

2.间接原因

（1）施工单位安全管理制度贯彻落实不到位

上海通涵建筑工程有限公司作为该项目栈桥及钢护筒工程的专业承包单位，班前会制度落实不到位，班组长每天班前会向作业人员安全技术交底均未履行签字手续；针对受疫情影响桥上拆下的贝雷架无法直接运走、需要在原预制梁场拆解后分类堆放的新作业、新特点，未能及时编制具体的施工作业方案、制定和组织落实作业安全技术措施，施工现场隐患排查治理不到位，未及时发现作业中可能存在贝雷架倾倒的事故隐患，未采取技术、管理措施消除事故隐患；危险作业相关职责履行不彻底，夜间吊装作业时未设置作业现场安全区域，未确定专人现场统一指挥和监督。

（2）相关工作人员安全生产责任不清，意识不强

①上海通涵建筑工程有限公司项目现场负责人纪某某，作为分包项目的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未加强疫情期间作业现场的安全管理，未组织制定作业施工方案或操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；明知危险作业安全管理职责未履行到位的情况下，放任班组长李某静组织吊装作业。

②上海通涵建筑工程有限公司班组长李某静，对自己班组作业人员日常教育督促不到位，未严格落实每日班前会制度，每日向作业人员安全技术交底均未履行签字手续；对施工过程中的现场安全管理不到位，在未能严格履行危险作业职责的情况下，安排夜间吊装作业。

③中铁四局集团有限公司安质部部长肖某某，作为总包单位安全管理负责人，落实安全管理人员职责不到位。对新进场人员三级教育培训不规范，培训签字存在代签现象；明知上海通涵建筑工程有限公司李卫静在未制定吊装作业方案的情况下组织吊装作业，未采取对应措施予以制止，放任其违章指挥。

④江苏兆信工程项目管理有限公司项目总监张某某，作为监理公司在该项目的主要负责人，落实建设工程安全生产监理责任不到位，在实施监理过程中，对专业承包单位在原预制梁场堆放并拆卸贝雷架作业不知情，日常巡视制度执行不到位，未能及时发现并纠正存在的安全事故隐患。

（二）事故性质

综上原因分析，这起事故是在生产过程中因从业人员违反常规作业程序而发生的一般生产安全责任事故。

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题

1.上海通涵建筑工程有限公司作为该项目栈桥及钢护筒工程的专业承包单位，落实生产安全事故隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度不彻底，未能及时研判新情况带来的新问题，并采取技术、管理措施予以解决。

2.中铁四局集团有限公司作为该项目总承包单位，对专业分包合同审核把关不严，对专业承包单位安全管理不到位。对专业承包单位临时借用原预制梁场堆放贝雷架并进行拆卸作业采取默许态度而未履行书面手续，且对其统一协调管理不足。

3.江苏兆信工程项目管理有限公司作为监理单位，对项目日常监管不到位，在监理工作上存在疏漏，对专业承包单位在原预制梁场堆放并拆卸贝雷架作业不知情，未能及时发现专业承包单位危险作业安全管理制度不落实的事故隐患。

4.行业主管部门区交通运输局虽在2021年以来对该项目进行多次安全检查，其中有书面整改意见及整改回复的4次，但未采取其他惩戒措施，在夯实企业主体责任方面有待进一步加强。

二、事故责任的认定以及对责任人的处理意见

（一）事故责任认定

根据《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》第十一条第（五）项“有下列情形之一的，应当认定为事故发生单位：（五）建设工程总承包单位对施工现场的安全生产负总责，总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。总承包单位将建设工程分包给专业承包或者劳务承包单位发生事故，依法分包的，分包单位为事故发生单位；非法分包的，总承包单位为事故发生单位”之规定，认定上海通涵建筑工程有限公司为该起事故的事故发生单位。

（二）对负有责任单位的处理

上海通涵建筑工程有限公司作为该项目栈桥及钢护筒工程的专业承包单位，班前会制度落实不到位，班组长每天班前会向作业人员安全技术交底均未履行签字手续；针对受疫情影响桥上拆下的贝雷架无法直接运走、需要在原预制梁场拆解后分类堆放的新作业、新特点，未能及时编制具体的施工作业方案、制定和组织落实作业安全技术措施，施工现场隐患排查治理不到位，未及时发现作业中可能存在贝雷架倾倒的事故隐患，未采取技术、管理措施消除事故隐患；危险作业相关职责履行不彻底，夜间吊装作业时未设置作业现场安全区域，未确定专人现场统一指挥和监督。分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款和第三十八条第一款以及《南京市安全生产条例》第三十二条第一款第（三）项之规定，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区安全生产监督管理部门应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其作出行政处罚。

（三）对相关责任人员的处理

1.上海通涵建筑工程有限公司项目现场负责人纪某某，作为专业承包单位在该项目的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和排除事故隐患；明知危险作业安全管理职责未履行到位的情况下，放任班组长李某静组织吊装作业。分别违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《南京市安全生产条例》第二十八条第（一）项之规定，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其作出行政处罚。

2.上海通涵建筑工程有限公司项目班组长李某静，对自己班组作业人员日常教育督促不到位，未严格落实每日班前会制度，每日向作业人员安全技术交底均未履行签字手续；对施工过程中的现场安全管理不到位，在未能严格履行危险作业职责的情况，安排夜间吊装作业。违反《南京市安全生产条例》第二十八条第（一）项之规定。

处理建议：由区应急管理局依据《南京市安全生产条例》第五十七条之规定，对其作出行政处罚。

3.中铁四局集团有限公司安质部部长肖某某，落实安全管理人员职责不到位。明知上海通涵建筑工程有限公司李卫静在未制定吊装作业方案的情况下组织吊装作业，未采取对应措施予以制止，放任其违章指挥。违反《南京市安全生产条例》第二十八条第（一）项之规定。

处理建议：由区应急管理局依据《南京市安全生产条例》第五十七条之规定，对其作出行政处罚。

4.江苏兆信工程项目管理有限公司项目总监张某某，作为监理公司在该项目的主要负责人，落实建设工程安全生产监理责任不到位，在实施监理过程中，对专业承包单位在原预制梁场堆放并拆卸贝雷架作业不知情，日常巡视制度执行不到位，未能及时发现并纠正存在的安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定。

处理建议：由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其作出行政处罚。

5.李某某未按照贝雷架常规拆卸流程，在贝雷架未经吊车吊住保证稳固的情况下，进入贝雷架内侧进行贝雷架中间连接片插销拆卸，对该起事故的发生负有责任，鉴于其已经死亡，建议对其免于责任追究。