关于穂莞深城际SZH9标段项目工地115车辆伤害死亡事故的调查报告

　　2018年11月5日,福海街道穂莞深城际SZH-9标段项目工地发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办[2014]6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,机场公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况报告如下:

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.广州明都建筑劳务有限公司(以下简称“广州明都公司”),该公司成立于2015年1月23日;统一社会信用代码:9144***********19Y;法定代表人为陈开伍;公司类型:有限责任公司(自然人独资);住所:广州市天河区茶山路21栋105-2房;公司经营范围:建筑装饰和其他建筑业;该公司已取得建筑业企业资质证书,资质类别及等级为:施工劳务资质不分等级。

　　2.武汉市萌思建筑劳务有限公司(以下简称“武汉萌思公司”),该公司成立于2015年11月27日;统一社会信用代码:91420117MA4KLFYH3R;法定代表人为雷志杰;公司类型:有限责任公司(自然人独资);住所:武汉市新洲区邾城街清安南路66号;公司经营范围:建筑劳务作业分包,土石方工程、道路工程施工;该公司已取得建筑业企业资质证书,资质类别及等级为:施工劳务资质不分等级。

　　3.北京轨道交通工程建设有限公司(以下简称“北京轨道公司”),该公司成立于1993年5月8日;法定代表人为高宪民,项目经理为张伟森;公司类型:有限责任公司(法人独资),统一社会信用代码:9111***********03N;注册地址:北京市通州区于家务回族乡聚富苑民族产业发展基地聚和六街2号。公司经营范围:施工总承包、专业承包等;该公司已取得建筑业企业资质证书,建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级。

　　(二)事故相关单位概况

　　1.广东珠三角城际轨道交通有限公司(以下简称“广东城际轨道公司”),该公司成立于2010年8月25日;法定代表人为杨晚华;公司类型:有限责任公司(国有控股),统一社会信用代码:9144***********42H;注册地址:广州市海珠区阅江中路688号保利国际广场北塔24楼;公司经营范围:城际轨道交通项目的建设管理等。

　　2.天津新亚太工程建设监理有限公司(以下简称“天津监理公司”),该公司成立于1995年4月11日;法定代表人为王笑;公司类型:有限责任公司,统一社会信用代码:9112***********663;注册地址:天津市河北区金沙江路33号增1号。公司经营范围:铁路、公路、工业与民用建筑、地下建筑、岩土、市政及城市交通(含地下铁道)、通信工程建设监理及技术咨询、技术服务。

　　(三)事故工程概况

　　事故工程为穂莞深城际轨道交通长安金沙至深圳机场段站前土建及全线铺轨工程SZH-9标段工程(以下简称“9标段工程”),该工程为省报建工程。工程建设方广东城际轨道公司,工程施工方为北京轨道公司,北京轨道公司成立穂莞深城际SZH-9标项目经理部(以下简称“项目部”),任命张伟森为工程项目经理。工程监理单位为天津监理公司,总监理工程师为卢俊杰。事故区域位于深圳市宝安区福海街道9标段工程中间竖井北段隧道。

　　2018年5月8日,北京轨道公司将该工程的盾构区间内部结构工程分包给武汉萌思公司,并与其签订了《劳务承包合同》。2018年9月,武汉萌思公司向张立好租借两辆混凝土搅拌车(含司机)用于隧道内浇灌运输作业,其中司机胡杨负责驾驶车牌号为粤BET873(GA·深5065)的混凝土搅拌车。

　　2018年7月26日,北京轨道交通公司将该工程的隧道内二次注浆(清理隧道污泥等)工程分包给广州明都公司,并与其签订了《劳务承包合同》。2018年8月,广州明都公司招刘清松等临工到项目工地主要从事清理隧道污泥工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年11月5日11时50分许,司机胡杨驾驶粤BET873(GA·深5065)混凝土搅拌车在工地的中间竖井处装载混凝土,胡杨在武汉萌思公司现场管理员唐春华的指挥下倒车运输混凝土作业,12时20分许胡杨倒完第一车混凝土返回中间竖井。12时30分许,广州明都公司临工刘清松在中间竖井南段隧道下班到明挖段就餐后,独自一人到竖井北段隧道第790环处路边睡觉。12时50分许,司机胡杨在中间竖井处装完第二车混凝土后开始倒车。13时许,胡杨在无人指挥情况下驾驶混凝土搅拌车作业,在倒第二车混凝土作业时碾压到正在隧道第790环路边睡觉的刘清松。

　　经调查:

　　1.司机胡杨驾驶混凝土搅拌车的作业路线是从中间竖井处(第870环)装载混凝土运送到隧道第690环浇灌处(每环1.6米,从明挖段到中间竖井距离共870环,中间竖井到浇灌处约300米)。

　　2.司机胡杨持有机动车驾驶证,准驾车型为B2;同时取得四川达州市公路运输管理处颁发的经营性道路货物运输驾驶员从业资格证。

　　3.刘清松下班期间到隧道施工区域及涉事混凝土搅拌车运输必经道上睡觉,违反了项目部制定的《 施工现场劳动纪律规定》第5条“施工人员严禁在基坑、洞口、隧道内等不安全区域停留和休息”的规定。

　　4.司机胡杨在无人指挥情况下,在隧道内驾驶装载有混凝土的搅拌车倒车作业,违反了项目部制定的《混凝土搅拌车安全操作规程》第8条“驾驶员倒车需要听从指挥人员的指挥,确认路面无杂物的情况下,在指挥人员的指挥下倒车进洞”的规定。

　　5.武汉萌思公司现场管理员唐春华未对司机胡杨倒车作业进行指挥,违反了项目部制定的《混凝土罐车指挥人员作业职责》第2条第(6)项“做好倒车前的瞭望及警戒工作,确保车辆在倒车进洞时,无人机物料阻碍车辆进行”的规定。

　　6.北京轨道公司有对工人进行了安全教育培训、技术交底等,且提供了刘清松、胡杨的培训教育、技术交底记录,但对广州明都公司、武汉萌思公司的安全生产工作统一、协调管理不到位,未提供对项目工地的定期安全检查记录。

　　7.天津监理公司对九标段工程的隧道内施工作业进行了日常巡视检查,提供了2018年10月30日至11月5日的《监理日记》、2018年8月和11月的《总监理工程师巡视记录单》2份,记录了隧道施工浇筑作业和污泥清理作业的检查情况,以及2018年11月3日的《监理安全检查表》,记录了对隧道内文明施工和安全防护的检查,指出“隧道内现场较乱,需加强文明施工及安全防护”。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,司机胡杨立即停车查看,发现其驾驶的混凝土搅拌车碾压到死者头部后立即将该情况汇报项目部,项目部了解情况后报警。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定书》(深公(司)鉴(法病)字[2018]11002号)证实,刘清松系钝性物体碾压致心脏、肺脏、肝脏、颅脑等多脏器损伤破裂死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者刘清松,男,29岁,河南信阳人。

　　(二)直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币153万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1.刘清松安全意识淡薄,违反了项目部的劳动纪律,下班期间在隧道施工区域及混凝土搅拌车运输必经道上睡觉,被司机胡杨驾驶的搅拌车碾压,致使事故发生。

　　2.司机胡杨在无人指挥情况下,在隧道内驾驶涉事混凝土搅拌车倒车违规作业碾压死者。

　　(二)间接原因

　　1.广州明都公司安全管理不到位,未督促从业人员严格遵守项目部的安全生产规章制度和劳动纪律,未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违反劳动纪律到隧道睡觉的事故隐患。

　　2.广州明都公司负责人陈开伍未认真履行安全管理职责,未及时消除工人违反劳动纪律到事故隧道施工区域睡觉的生产安全事故隐患。

　　3.武汉萌思公司履行安全管理职责不到位,未认真教育和督促司机胡杨严格执行项目部的安全操作规程,未采取技术、管理措施及时发现并消除司机违章作业、指挥人员擅离职守的事故隐患。

　　4.武汉萌思公司公司负责人雷志杰未认真督促、检查隧道车辆运输作业的安全生产工作,未及时消除司机违章作业、指挥人员擅离职守的生产安全事故隐患。

　　5.北京轨道公司履行安全管理职责不到位,未认真督促从业人员严格遵守项目工地的安全生产规章制度和劳动纪律;未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违反劳动纪律到隧道睡觉、司机违章作业、指挥人员擅离职守的事故隐患;未对项目工地定期进行安全检查,对广州明都公司、武汉萌思公司的安全生产工作统一、协调管理不到位。

　　6.北京轨道公司项目负责人张伟森未认真督促、检查隧道内车辆运输作业的安全生产工作,未及时消除司机违反安全操作规程未听指挥倒车作业、指挥人员擅离职守的生产安全事故隐患。

　　7.武汉萌思公司现场管理员唐春华在指挥司机胡杨倒车作业时擅离职守,违规作业。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因公司安全管理不到位、公司主要负责人未认真履行安全管理职责、作业人员违规作业、工人违反劳动纪律而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

　　(一)事故责任单位

　　1.广州明都公司安全管理不到位,未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违反劳动纪律到隧道睡觉的事故隐患;未督促从业人员遵守项目工地的安全规章制度和劳动纪律。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.武汉萌思公司履行安全管理职责不到位,未采取技术、管理措施及时发现并消除司机违章作业、指挥人员擅离职守的事故隐患;未认真教育和督促作业人员严格执行项目部的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3.北京轨道公司未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违反劳动纪律到隧道睡觉、司机违章作业、指挥人员擅离职守的事故隐患;未认真督促工人严格遵守项目工地的安全生产规章制度和劳动纪律;对广州明都公司、武汉萌思公司的安全生产工作统一、协调管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第二款的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1.司机胡杨在隧道内运输混凝土倒车作业时违反作业操作规程,在无人指挥下进行倒车作业致使事故发生。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,建议由机场公安分局依法对其进行处理。

　　2.广州明都公司负责人陈开伍未认真督促、检查隧道作业的安全生产工作,未及时消除工人违反劳动纪律到事故隧道施工区域睡觉的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　3.武汉萌思公司负责人雷志杰未履行安全管理职责,未认真督促、检查隧道车辆运输作业的安全生产工作,未及时消除司机违规作业、指挥人员擅离职守的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　4.武汉萌思公司现场管理员唐春华违规作业擅离职守,未对司机胡杨倒车作业进行指挥。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《安全生产违法行为行政处罚办法》(安监总局第15号令)第四十五条第(一)项的规定,对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　5.北京轨道公司项目负责人张伟森未认真督促、检查隧道内车辆运输作业的安全生产工作,未及时消除司机违反安全操作规程未听指挥倒车作业、指挥人员擅离职守的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　6.刘清松安全意识淡薄,违反了项目部的劳动纪律,下班期间在隧道施工区域及搅拌车运输必经道上睡觉,被车辆碾压致使事故发生。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)广州明都公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:

　　1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度;

　　2.加强对员工的安全教育培训,督促工人严格遵守安全生产规章制度和劳动纪律,提高员工的安全防范意识;

　　3.加强对作业现场的安全隐患进行全面排查,尤其要做好工人劳动纪律遵守工作,对查出的隐患要及时整改;

　　(二)武汉萌思公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求:

　　1.加强对员工的安全教育培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝擅离职守、违反操作规程的行为;

　　2.公司负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作,加强作业现场监督管理,确保施工过程中安全管理措施落实。

　　(三) 北京轨道公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作做到如下要求:

　　1.加强对分包单位的安全生产工作统一协调和管理;

　　2.加强对员工的安全教育培训及管理,严格要求员工认真遵守安全生产规章制度与相关规定,杜绝员工擅离职守、违章作业等行为;

　　3.加强对作业现场的隐患排查,尤其要做好车辆运输作业等施工现场的安全防护及管理,对查出的隐患要及时整改。

　　(四)行业主管部门应以此为鉴,加强行业监管力度,加强对事故工地的安全管理力度,防范此类事故再次发生。

穂莞深城际SZH-9标段项目工地“11·5”

车辆伤害死亡事故调查组