致全市广大参保职工的一封公开信

尊敬的广大参保职工：

感谢您多年来对职工医保工作的关心和关注！为了维护您的合法权益，在建党100周年来临之际，菏泽市医保局致您一封公开信，向您进一步介绍当前职工医保工作主要政策，以便营造出更加和谐温馨的便民医保、暖心医保。

一、参保缴费。2020年1月起，我市生育保险与职工基本医疗保险合并实施，职工以个人应发工资（扣除独生子女费等）为基数，企业在职职工按:“8.5+2”的比例缴费，即单位按8.5%、个人按2%缴纳基本医疗保险费（含生育保险、下同）；机关事业单位在职职工按:“7.8+2”的比例缴费；失业人员、灵活就业人员等按:“7.5+2”的比例缴费；未达到规定缴费年限的退休人员按7.5%的比例缴费。达到年限认定条件的退休人员，自年限认定的次月起不再缴纳职工医保费，享受职工医保待遇。大额医疗救助金由单位为在职职工和退休人员按每人每年72元标准一次性缴纳，个人按每人每年72元标准一次性缴纳。

二、基本医保待遇。（一）门诊待遇。1.普通门诊待遇。除药品、耗材以外的医保目录内检查、检验、治疗项目，扣除个人自付部分（下同）起付线200元、报销比例70%、封顶线2000元。2.门诊慢特病待遇。起付线700元（严重精神障碍、器官移植、腹膜透析、血液透析无起付线）、报销比例87%（器官移植、腹膜透析、血液透析为90%）。（二）住院待遇。1.起付线：一个医疗年度内，首次在一、二、三级定点医院住院分别为300元、500元、700元；第2次住院分别下降100元；第3次住院无起付线。2.报销比例：在职人员起付线至10万元（含）以下部分87%；10万元至13万元（含）部分90%；退休人员比在职人员分别提高4%。（三）封顶线。门诊与住院待遇合并计算每年最高可报销13万元。

三、大额医疗救助待遇。起付线13万元，报销比例87%，封顶线42万元。

四、异地就医待遇。（一）已办理转诊手续。参保人可选择联网结算或回参保地手工结算。个人首先自负比例省内市外提高10%，省外提高15%。（二）未办理转诊手续。参保人可选择联网结算或回参保地手工结算。个人首先自负比例省内市外提高15%，省外提高20%。联网结算执行就医地医保目录、参保地报销政策。手工结算需参保人提供***、费用清单、出（入）院小结或诊断证明、本人社保卡（***）等材料，10个工作内拨付到位。

五、生育保险待遇。（一）产前检查费。限额500元，项目包括B超、胎儿监护、妊娠检查等。（二）计划生育医疗费。（1）企业单位：怀孕4个月以下实施流产手术的500元、怀孕4个月以上实施引（流）产手术的800元、取放环200元、绝育及复通手术800元。（2）机关事业单位：怀孕4个月以下实施流产手术的500元、怀孕4个月以上实施引（流）产手术的1800元、取放节育环200元、绝育及复通手术800元。（三）生育医疗费。实行限额支付。企业职工顺产1000元、难产1500元、剖宫产2500元，机关事业单位职工顺产2200元、难产2500元、剖宫产4500元，每多一胎增加200元。（四）并发症或合并症。起付线与医保住院起付线相同；报销比例：起付线以上至3万元为85%，30001元至5万元为90%；最高支付限额5万元。（五）企业职工生育津贴。生育津贴=本人上年度月平均缴费工资/30×产假天数。生育保险待遇出院即时结算；未能即时结算的，需提供***、费用清单、出院记录、社保卡（***）、生育服务手册和出生医学证明（可提供个人承诺书）等材料，10个工作日拨付到位。

六、职工长期护理保险。（一）保障对象。连续正常缴纳职工医保费6个月以上，因疾病等原因导致生活无法自理的参保职工。（二）保障形式及标准。实行按床日限额支付。1.医疗专护。一、二、三级定点医院床日支付标准分别为120元、150元、170元，支付比例分别为90%、85%、80%。2.医养结合护理机构护理和居家医疗护理。医养结合机构护理和居家医疗护理床日支付标准分别为60元、40元（不含床位费），支付比例分别为85%、90%。

依法参保是您应尽的义务，依法享受待遇是您的权利。衷心希望您继续关心支持我市医疗保障事业，业务咨询电话：市直0530-5212333，牡丹区0530-6167979，开发区0530-5961706，高新区0530-6201636，定陶区0530-2223639，曹县0530-3270616, 成武县0530-8986877，单县0530-4191256，巨野县0530-8158785，郓城县0530-6510007，鄄城县0530-7706026，东明县0530-7621919。您可以在“菏泽市医疗保障局”门户网站“医保信箱”咨询留言，还可以关注“菏泽医保”微信公众号或者登录局门户网站了解更多医保政策和知识。

菏泽市医疗保障局

2021年5月