佛山市三水可信涂装有限公司711触电事故调查报告

2018年7月11日，位于佛山市三水区芦苞镇的佛山市三水可信涂装有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区安全生产监督管理局组织区监察委、市公安局三水分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、三水供电局、芦苞镇政府等单位人员，组成佛山市三水可信涂装有限公司“7.11”触电事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

佛山市三水可信涂装有限公司（下称可信公司）：该公司成立于2015年5月22日，位于佛山市三水区芦苞镇依华路3号之二F2，持有佛山市三水区工商行政管理局于2015年10月2日登记核发的《营业执照》，统一社会信用代码：914406****，法定代表人：王取云，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币贰拾万元，营业期限至长期，经营范围：铝材表面着色，转印木纹，加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生地点：可信公司喷涂车间旁的煤气房内。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年7月11日上午约7时15分，外来施工人员胡建文、颜太彬、袁桃、袁波来到可信公司开始进行顶棚铺瓦作业。期间，四人已完成一处地点的顶棚铺瓦作业。

上午9时许，四人来到煤气房准备开始该处的顶棚铺瓦作业。9时20分，袁桃在煤气房外面连接手电钻的电线，袁波在煤气房顶棚准备进行铺瓦，颜太彬未通过爬扶梯的方式，而是通过先双脚踩在一个液化石油气瓶上，随后左脚跨到排风扇口、左手扶在排风扇外壳借力的方式爬上顶棚，当颜太彬左手碰到排风扇外壳的时候，突然发生触电并喊了一声之后摔倒在地。

(二)事故救援情况

事故发生后，袁桃立即赶到颜太彬身旁，发现颜太彬已经陷入昏迷、口吐白沫，同时通过掐人中、心肺复苏的方式进行抢救。袁波则在下地后迅速跑往在约20米开外正在交谈的王取云、胡建文处报告事故情况。胡建文立即叫王取云拨打电话请求救援，随后王取云拨打了120，过了数分钟救护车还没到场，胡建文便和袁桃、袁波将颜太彬抬上自己的车并送往芦苞镇众泰医院进行抢救。经抢救约半小时后，医生宣告颜太彬抢救无效死亡。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区有关部门、芦苞镇政府高度重视，公安、安监、芦苞镇政府工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调查组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，芦苞安监分局开具现场处理措施决定书要求可信公司立即暂时停产停业整顿、撤出员工，并进行安全评价，待整改完成后提交书面申请经复查合格方可复工。

（四）善后处理情况

经协调，死者家属在7月15日已与可信公司达成谅解并签订赔偿协议，赔偿款项于同日支付到位，死者家属已对遗体进行了火化并已离开三水返回老家。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水可信涂装有限公司“7.11”触电事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：颜太彬，男，汉族，1958年1月27日出生，身份证号码510231****，住址是重庆市荣昌县龙集镇****。 

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故现场勘查情况

事故现场位于煤气房内，顶棚瓦片已铺设一半有余，顶棚约15度倾斜，矮的一端离地高约2.2米，高的一端离地高约2.4米。煤气房内存放了31瓶规格一样的液化石油气瓶，高均为1.2米，部分连通着墙上的输送管道正在供气使用。地面遗留了颜太彬工作时穿着的拖鞋。煤气房内原来共有2台规格一样的排风扇，事发后漏电的排风扇已被拆除，排风扇口高1.46米。

漏电排风扇连接电箱中的电线已被剪断，根据剪口清晰可见，原本电线是连接在漏电保护器上方的出电口。

漏电排风扇铭牌显示，生产厂家是上海巨风通风设备有限公司，款式是隔爆型防爆排风扇，型号FAG-300，防爆标志dⅡBT4，转速1450r/min，电压220V，风量2200m3/h，功率120W，防爆型号8060320。

（二）调查情况

经查阅档案资料和对可信公司法定代表人兼总经理王取云、厂长莫新标、副厂长刘观寿、喷涂车间主任韩定猛、电工朱仁发、洗料工邓闯军、外来施工人员胡建文、袁桃、袁波的询问调查，发现存在以下情况：

1.事故相关情况

（1）事发前数天，王取云找到胡建文，让他帮忙找人更换煤气房等地点的顶棚瓦片，随后胡建文找到颜太彬，颜太彬找到袁桃、袁波，以上各方均是口头协议未签订书面合同。可信公司是由王取云对外联络并跟进施工事项；（2）顶棚瓦片由可信公司负责购买提供，外来施工人员负责拆除旧瓦片和铺设新瓦片，工作完成后发放费用由颜太彬等四人平均分配。分工上胡建文负责在地面递材料、接应，颜太彬、袁桃、袁波负责在顶棚更换瓦片；（3）事发前数天，颜太彬等四人已拆除了煤气房顶棚的旧瓦片，但因为接着两天断断续续下雨，所以推迟到事发当天铺设新瓦片，期间也没有采取其他措施遮盖，相关当事人推测漏电排风扇曾被雨水淋湿；（4）事发时漏电排风扇处于运转状态，事发后为防止发生二次事故，莫新标要求朱仁发拆除了漏电排风扇并剪断了连接漏电保护器的电线；（5）发生漏电的排风扇是可信公司约两年前在芦苞镇工业区附近的众兴五金店购买的，有质量合格证。据王取云反映，在购买排风扇后由他临时联络到一名湖南籍工头，该工头安排一名电工过来安装排风扇等设备，但王取云未与工头、电工签订书面合同，也未查验电工是否持有电工证。王取云表示已经忘记该工头、电工的名字、电话，无法联系，也不知他们人在何处，因此调查组无法对该情况进一步调查核实；（6）在调查期间，安监、供电等调查组成员单位工作人员在可信公司相关当事人的陪同下，按照可信公司相关当事人的回忆重新连接漏电排风扇及其电箱电线进行检测，发现排风扇已不能运转，也未发现漏电情况，同时电线是连接在漏电保护器上方的出电口而非下方的入电口，因此当排风扇出现漏电情况时，漏电保护器是不能起到断电的保护作用；（7）据芦苞众泰医院的抢救记录显示，颜太彬是受到电击伤，右手掌及双足趾可见电击灼烧痕迹，并闻及烧焦气味，另外死亡证明、火化证明也记载是触电死亡；（8）可信公司未对颜太彬等外来施工人员是否持有高处作业证进行查验；（9）可信公司未对颜太彬等外来施工人员进行安全生产培训和考核；（10）可信公司未提供安全帽、扶梯等劳动防护用品、工具给外来施工人员；（11）可信公司未安排专门人员对施工现场的高处作业进行现场安全管理；（12）可信公司未将电器设备的电箱纳入事故隐患排查范围，至事发时一直未发现排风扇漏电保护器接线错误的隐患。

2.其他情况

（1）可信公司的场地、厂房自2013年5月20日起向佛山市三水利实勤五金塑料制品有限公司租赁，双方签订了租赁合同和安全协议书；（2）可信公司处于城市管道燃气规划区内，但仍然私设燃气瓶组供气，违反了《广东省燃气管理条例》，调查组已发函至区国土城建和水务局（住建）要求处理，后住建部门作了相应处理并回复燃气瓶组已停止使用、撤离，煤气房建筑物已拆除。

（三）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：颜太彬作为外来施工人员，安全生产意识淡薄，违反安全管理规定，未通过爬扶梯而是借助现场物品的方式爬上煤气房顶棚，期间不慎触电导致事故发生。

2.间接原因

可信公司安全生产主体责任落实不到位，一是安装排风扇时未查验电工资质导致漏电保护器接线错误，其后致使排风扇漏电时未起断电保护作用；二是未对外来施工人员作业资质进行查验、未对外来施工人员开展安全培训、未提供劳动防护用品和工具给外来施工人员、未对现场进行安全管理；三是隐患排查工作不全面致使漏电保护器接线错误的隐患长时间存在未被发现。

（四）事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市三水可信涂装有限公司“7.11”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任者的责任认定

1.颜太彬在爬上煤气房顶棚时违反安全管理规定，对事故的发生负有直接责任。

2.可信公司安全生产主体责任落实不到位，一是安装排风扇时未查验电工资质导致漏电保护器接线错误，其后致使排风扇漏电时未起断电保护作用；二是未对外来施工人员作业资质进行查验、未对外来施工人员开展安全培训、未提供劳动防护用品和工具给外来施工人员、未对现场进行安全管理；三是隐患排查工作不全面致使漏电保护器接线错误的隐患长时间存在未被发现，对事故的发生负有管理责任。

3.可信公司法定代表人兼总经理王取云，安装排风扇时未查验电工资质导致漏电保护器接线错误，其后致使排风扇漏电时未起断电保护作用，未对外来施工人员作业资质进行查验，未安排人员对外来施工人员开展安全培训、提供劳动防护用品和工具、进行现场安全管理，对事故的发生负有管理责任。

4.可信公司厂长莫新标，未将电器设备的电箱纳入事故隐患排查范围，隐患排查工作不全面致使漏电保护器接线错误的隐患长时间存在未被发现，对事故的发生负有管理责任。

（二）经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任者处理建议如下：

1.责任人颜太彬已经死亡不再予以追究；

2.由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对可信公司进行行政处理；

3.由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对可信公司法定代表人兼总经理王取云进行行政处理；

4.由区安监局责令可信公司依据公司安全生产责任制等规章制度对厂长莫新标对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局。

六、事故防范及整改措施

该起生产安全事故，充分暴露出企业的安全生产主体责任落实不到位，选取特种作业人员把关不严、现场安全管理缺失、隐患排查工作不全面的问题。各企业必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。

（一）深刻吸取教训，加强警示教育

芦苞镇政府要严格落实属地监管责任，督促企业严格遵守安全生产各项法律法规，切实履行安全责任，召开镇安全生产会议时通报事故调查、处理情况，加强事故的警示教育。

（二）约谈企业负责人，树立红线意识

芦苞镇政府要及时约谈可信公司主要负责人、出租方利实勤公司主要负责人，向其宣传应履行的安全生产管理职责，督促企业切实加强安全生产工作的红线意识，严防类似事故再次发生。

（三）纳入重点监管,加强日常巡查

芦苞镇政府要将事故企业纳入年度执法重点企业名单，

对发现的问题责令限期整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

佛山市三水可信涂装有限公司

“7.11”触电事故调查组

2018年9月13日