330狮山物体打击事故调查报告

“3•30”狮山物体打击事故调查报告

　　2017年3月30日12时30分左右，位于佛山市南海区狮山镇小塘社会管理处的佛山市中金圣源仓储管理有限公司发生一起物体打击事故。龚云驾驶叉车搬运铝锭时，致使货叉碰翻上层铝锭捆，砸中正在做标记的工人田朋的头部和腰部，导致其受伤，经抢救无效死亡。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“3·30”狮山物体打击事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、市场监督管理局（质监）、狮山镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“3·30”狮山物体打击事故。

　　（二）事故发生时间：2017年3月30日12时30分左右。

　　（三）事故发生地点：南海区狮山镇广云路和兴业路交界处西南侧佛山市中金圣源仓储管理有限公司狮山仓。

　　（四）事故单位（个人）：佛山市中金圣源仓储管理有限公司；龚云。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况

　　1.佛山市中金圣源仓储管理有限公司（以下简称圣源公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********58F；住所：佛山市南海区狮山镇小塘西货场装卸楼商铺1-2号铺；类型：其他有限责任公司；法定代表人：刘西安；成立日期：2007年9月17日；营业期限：长期；经营范围：普通货物仓储管理服务；普通货物仓储服务（持有效道路运输经营许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.龚云，男，汉族，1972年2月1日出生；公民身份号码：4524***********95X；住址：广西藤县同心镇凤阁村凤阁三组79号。龚云是圣源公司叉车司机，事发时负责铝锭的装卸工作。

　　（二）死（伤）者的基本情况

　　死者田朋，男，土家族，1982年7月23日出生；公民身份号码：5222***********015；住址：贵州省沿河土家族自治县中界乡高景村田家组。田朋是圣源公司叉车司机，负责铝锭的装卸、标记工作。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2017年3月30日，圣源公司接收了中铝佛山国际贸易有限公司的铝锭。邓家纯将重型平板半挂车与卸货平台对接好后，田朋、龚云就开始卸货。田朋负责驾驶叉车将铝锭捆从重型平板半挂车上运到卸货平台边缘，龚云负责驾驶另一辆叉车在地面将平台边缘的铝锭捆运到指定地点堆放。3月30日12时30分左右，龚云发现放在平台边缘的一组铝锭中的上捆铝锭摆放位置重心偏移，于是拟驾驶叉车对该捆铝锭的位置进行调整。此时，田朋正站在平台上该组铝锭的对面，对铝锭进行标记。由于该组铝锭的遮挡，龚云驾驶叉车时未发现田朋所处的位置,当叉车前叉碰到上捆铝锭的时候，该捆铝锭失去重心跌落，砸到田朋头部并将其击倒，随后压住田朋的腰部。现场人员将田朋从铝锭下面救出，同时拨打120和110。田朋被接到南海区经济开发区人民医院后转院至佛山市南海区中医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。

　　（二）事故救援过程：事故发生后，狮山镇安监局、小塘派出所立即派员赶赴现场对事故进行调查及善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，狮山镇政府组织圣源公司与死者家属进行赔偿事宜协商，该公司与死者家属签订《协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　龚云安全意识薄弱，在操作叉车摆正铝锭捆的作业时，违反叉车安全操作规程，对现场情况疏于观察，致使货叉碰翻上层铝锭捆砸中并压住田朋。这是本起事故发生的直接原因之一。

　　田朋在未告知龚云的情况下进入叉车作业区域，这是本起事故发生的直接原因之二。

　　2.间接原因：

　　圣源公司对作业现场安全缺乏有效监管，特种设备作业人员（叉车司机）管理档案不健全，未如实记录特种设备作业人员（叉车司机）安全生产教育和培训情况，未根据现场的危害因素设置明显的安全警示标志，这是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　龚云安全意识薄弱，在操作叉车摆正铝锭捆的作业时，违反叉车安全操作规程，对现场情况疏于观察，致使货叉碰翻上层铝锭捆砸中并压住田朋，对事故的发生负有责任。建议由市公安局南海分局依法对其进行调查处理，并将调查处理情况报区安委办。

　　死者田朋在未告知龚云的情况下进入叉车作业区域，对事故的发生负有责任。鉴于田朋已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　佛山市中金圣源仓储管理有限公司对作业现场安全缺乏有效监管，特种设备作业人员（叉车司机）管理档案不健全，未如实记录特种设备作业人员（叉车司机）安全生产教育和培训情况，未根据现场的危害因素设置明显的安全警示标志,对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对特种设备作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全主体管理职责，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，并将制度和操作规程严格落实到位，杜绝“三违”现象，全面提升安全管理水平。加强从业人员特别是新进员工的安全生产教育和培训，切实做到先培训、后上岗。

　　（二）负有安全生产监督管理职责的部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位及时排除生产安全事故隐患，严厉打击安全生产领域非法违法活动，严肃查处事故隐患责任单位和责任人，确保监管责任的落实。

　　（三）政府各相关部门按照职责要加强安全生产宣传教育，广泛宣传安全生产法律法规常识，提高从业人员的安全意识和素质，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

　　“3·30”狮山物体打击事故调查组   

　　2017年5月23日