红旗镇东成路口排洪渠工程72一般车辆伤害事故调查报告

2017年7月2日6时55分左右，红旗镇东成路口排洪渠工程发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失74.8万元。

事故发生后，区政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区安全监管局、区监察局、区人社局、区总工会、金湾公安分局、金湾供电局和红旗镇政府等单位组成的“7·2”事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加，共同开展事故调查工作。

调查组通过按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过笔录询问、现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和性质，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目概况

红旗镇东成路口排洪渠工程,合同正式名称为联港工业区大显东侧排洪渠工程（以下简称排洪渠工程），项目建设内容为:珠海大道小林段北侧建成长1040米、宽1.6米到2米、深1.6米的排洪渠。项目建设单位：珠海市金湾区红旗镇人民政府，总承包单位：东莞市富盛建筑工程有限公司，土方开挖分项工程分包单位：珠海市钜隆建筑工程有限公司，监理单位：广东建浩工程项目管理有限公司。此次事故发生在珠海大道东成路口东侧约200米该工程施工地点。

（二）事故相关单位情况

1.珠海市金湾区红旗镇人民政府（以下简称红旗镇政府），项目建设单位，由其下属机构红旗镇城乡建设办（以下简称红旗建设办）负责项目施工过程中管理工作。经招投标程序，2016年10月，红旗镇政府与东莞市富盛建筑工程有限公司签订《广东省建设工程标准施工合同》。2017年1月，红旗镇政府与广东建浩工程项目管理有限公司签订《广东省建设工程监理合同》。

2.东莞市富盛建筑工程有限公司（以下简称东莞富盛），项目总承包单位，统一社会信用代码：9144***********1XU，法人代表：雷某宝，住所：东莞市寮步镇横坑莞樟路富盛大厦4楼406室，水利水电工程施工总承包叁级资质，安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字[2015]1108***延。

3.珠海市钜隆建筑工程有限公司（以下简称珠海钜隆），项目分包单位，法人代表：罗某祥，统一社会信用代码：9144***********95C，住所：珠海市金湾区三灶镇琴石路260号，工程施工叁级资质，安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字[2014]030872延。2016年11月2日，该公司与东莞富盛签订了《分包合同》，由珠海钜隆负责排洪渠工程的土方开挖分项工程。

4、广东建浩工程项目管理有限公司（以下简称广东建浩），项目监理单位，法人代表：杨某；统一社会信用代码：9144***********21N，住所：珠海市横琴镇石山村80号B2楼（201房），市政公用工程监理甲级资质。

（三）事故死亡人员情况

死者罗某祥，男，43岁，广东珠海人，身份证号：4414***********091，珠海钜隆法人。

（四）事故善后情况

事故发生后，东莞富盛与死者罗某祥家属协商善后事宜。7月6日，双方经协商一致，签订了《工伤死亡赔偿协议》。  

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

通过询问事故现场相关人员及现场勘验，事故调查组综合分析，还原了事故发生经过：

该项目建设过程中，珠海钜隆先进行土方开挖，形成渠道雏形。东莞富盛随后在渠道雏形中浇灌混凝土，对渠底及侧面进行硬化，形成正式排洪渠。至7月2日，珠海钜隆按施工计划在珠海大道东成路口东侧进行土方开挖工作，该段已初步完成一条宽约6米，深约1.8米的渠道雏形。同时，东莞富盛也在珠海大道东成路口东侧约200米同步进行渠道硬化工作。

7月2日早上6：50左右，珠海钜隆测量施工人员黎某涛到达工地，按照工作安排沿北侧渠堤前往渠道底部放线。此时，罗某祥正在北侧渠堤停放的挖掘机（蓝色，神钢牌，型号：SK200）前整理一捆钢筋（钢筋标号DH16，长度约5米，共计约150根，总重量约1.2吨），并通过钢丝绳和吊钩将钢筋连接在挖掘机前臂上。随后罗某祥驾驶挖掘机吊运钢筋沿北侧渠堤向东行驶。挖掘机行驶过程中发生倾翻，由于钢筋重力作用下使倾翻的挖掘机再次发生翻转，翻入渠底。翻转过程中驾驶室严重变形，致使挖掘机驾驶人罗某祥受伤。

（二）事故救援过程

事故发生后，正在渠底放线的黎某涛听见声响。回头观察，发现挖掘机已侧翻在渠道底部。走近观察，罗某祥被压在挖掘机下，上半身露在外面，头部侧向地面，嘴部有血，无呼救声。黎某涛立即拨打120救援、向110报告，并通知家属。随后，黎某涛联系吊车帮忙救人。随后公安、消防、120、红旗镇政府等工作人员到场进行救援，但罗某祥经抢救无效死亡。广东建浩项目总监赖某栋、东莞富盛工程部副经理田某、项目经理邓某也陆续赶到现场。

事故发生后，各单位报告与救援行动均符合相关规定的要求。

三、事故原因及性质认定

调查组通过现场勘察，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：此次事故，是一起人员违章操作，施工单位安全工作存在漏洞，总承包单位对施工单位督促不到位引起的车辆伤害类生产安全责任事故，等级为一般事故。

直接原因：死者违规使用挖掘机吊运钢筋，并在吊运过程中因挖掘机侧翻导致自身受伤死亡。

间接原因：施工单位（珠海钜隆）安全管理工作存在漏洞，总承包单位（东莞富盛）对施工单位（珠海钜隆）安全管理工作督促不到位。

（一）当事人、施工单位情况调查分析

此次事故中，罗某祥（死者）安全意识淡薄，违规使用挖掘机吊运钢筋，并在吊运过程中因挖掘机侧翻导致自身受伤死亡。同时作为珠海钜隆法人、主要负责人，未能履行主要负责人职责，未完善珠海钜隆各项安全规章制度，未对员工进行安全培训等工作。

调查组认为：罗某祥（死者）违规使用挖掘机进行钢筋吊运是事故发生的直接原因。同时施工单位（珠海钜隆）安全管理工作存在漏洞，是事故发生的间接原因。

（二）项目总承包单位安全管理分析

从东莞富盛提供的资料上看，该项目安全管理架构齐全，并配有持证的专职安全管理人员，安全管理制度已经健全，安全教育培训、日常安全巡查工作正常有效开展。各工种安全操作规程已经建立。但该公司在与珠海钜隆签订分包合同时，对安全管理职责约定不明确，对珠海钜隆安全管理工作督促不到位。

调查组认为：总承包单位（东莞富盛）对施工单位（珠海钜隆）安全管理工作督促不到位，是事故发生的间接原因。

（三）建设单位情况调查分析

红旗镇政府作为项目建设单位，与东莞富盛、广东建浩签订有项目合同，明确安全管理职责，并指定下属部门红旗建设办负责项目的管理沟通。红旗建设办能够定期参与、进行项目工地安全检查，及时督促东莞富盛、广东建浩落实安全隐患整改。因此，调查组认为：红旗镇政府对本项目的安全管理工作符合相关规定的要求。

（四）监理单位情况调查分析

广东建浩能落实工作职责，对项目施工安全和质量进行监督、管理。对于发现的安全隐患能及时通知并督促东莞富盛隆进行整改。内部员工安全培训教育记录齐全，能定期召开安全会议，部署安全监理工作。因此，调查组认为：广东建浩对本项目的安全管理工作符合相关规定的要求。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.罗某祥，男，事故死者，珠海钜隆法人。此次事故中，安全意识淡薄，违规使用挖掘机吊运钢筋，并在吊运过程中因挖掘机侧翻导致自身受伤死亡。对此次事故负有主要责任，鉴于罗某祥本人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.珠海市钜隆建筑工程有限公司，排洪渠工程土方开挖分项工程施工单位，公司内部各项安全规章制度不健全，未有效开展员工安全培训等工作。对此次事故负有主要责任，鉴于公司法人罗某祥已在事故中死亡，建议免于责任追究。

3.东莞市富盛建筑工程有限公司，排洪渠工程总承包单位，此次事故中，未与分包单位珠海钜隆明确安全管理职责，对分包单位珠海钜隆安全管理工作督促不到位。对此次事故应负有一定的管理责任，建议安全生产监督管理部门对该公司依法实施行政处罚。

4.邓某，排洪渠工程项目经理、主要负责人，未能有效地督促本项目的安全生产工作，未及时督促项目部加强对分包单位的安全管理工作，未尽到主要负责人的安全管理职责，对此次事故负有一定的领导责任，建议安全生产监督管理部门对邓某依法实施行政处罚。

 5.罗某玲，项目安全员，负有对项目安全生产工作检查、督导的职责，未能有效监督项目分包单位开展安全管理工作，消除可能存在的安全隐患，对此次事故负一定的管理责任，建议东莞富盛依据企业内部安全管理规定对其进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

此次事故教训十分惨痛。调查组建议各部门吸取事故教训，认真做好防范措施和隐患排查治理工作。

（一）将此次事故向全区建设行业通报，督促各建设总承包、分包单位，要有效明确安全生产职责，并按照职责开展各项安全管理工作，确保建设项目安全顺利开展。

（二）进一步提升各行业安全管理工作水平和一线管理人员的业务素养，提高其危险源和危险因素辨识能力和防范措施制定能力，强化突发事件的现场应急能力，及时消除存在的安全隐患。

（三）建议各类建设安全监管部门吸取教训，开展建设项目分包、外包专项检查，加强安全监管工作，避免类似事故再次发生。