南京东方集装箱服务有限公司527车辆伤害事故调查报告

南京东方集装箱服务有限公司 “5·27”车辆伤害事故调查报告

2019年5月27日19时30分许，区应急管理局接区公安分局通报：当天上午9时许，南京东方集装箱服务有限公司内，货车司机王彦在倒车时，不慎将该公司箱管员管某生挤压致死。事故发生后，交警七大队接报首先到场调查，后以该事故发生在厂区内，不属道路交通事故为由，将该事故移交区公安分局处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“5·27”事故调查组。事故调查组由区应急管理局牵头，区公安分局、区监察委、区总工会组成，并邀请区检察院参加，对事故情况进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

事故发生单位情况

南京东方集装箱服务有限公司，公司类型：有限责任公司;统一社会信用代码：9132***********19A；营业执照标明住所位于南京市栖霞区龙潭物流园区内；法定代表人：程亚平；注册资本：500万元整；成立日期：1999年05月31日；经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱）；货物仓储；货物搬运、装卸等。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年5月27日上午8时许，南京东方集装箱服务有限公司箱管员管某生电话通知本单位货车司机王彦，让其到仓库协助装运集装箱。8时30分许，王彦驾驶苏AF8232重型半挂牵引车／苏A9101挂重型集装箱半挂车（车身长约12.5米）至南京东方集装箱服务有限公司院内集装箱堆场。

王彦驾驶货车自公司北门进入，向南行驶约30米后到达集装箱装卸区，调转车头朝北后停车。集装箱正面吊（俗称“重叉”）司机姚斌根据管某生安排，操作正面吊吊起一小型集装箱放于货车平板前半部，之后王彦驾驶货车向前行驶约4米后停车等待。8时50分许，姚斌操作正面吊从堆场二层吊起第二个集装箱，当集装箱被吊至距离货车尾部约4米处时，管某生随即走到集装箱与半挂车之间，背对集装箱进行封签，此时，王彦从后视镜中看到集装箱在车辆后方，误认为可以装货，在未接到明确倒车指令和确保车辆后方安全状况的情况下，擅自倒车，将管某生挤压在车尾与集装箱之间。

姚斌和正在附近作业的叉车司机石发海发现管某生被撞后，立即示意王彦停车并向前行驶，王彦向前行驶约1米后停车并下车查看情况，此时，管某生被挤压后倒在地上，呼叫无应答，口部流血。现场工作人员立即报告公司领导，公司领导到场后，立即报警并拨打120急救电话，在得知120暂时无车后，车队队长兼安全员丁学胜驾车将管某生送往泰康仙林鼓楼医院进行抢救。当天中午11时许，管某生经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡：

管某生，男，55岁，身份证号：320828***********，家庭住址：江苏省淮安市************。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约140万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

货车司机王彦在未接到明确倒车指令和确保车辆后方安全状况的情况下，擅自倒车，将管某生挤压在车尾与集装箱之间，导致管某生经抢救无效死亡。

⒉间接原因

⑴南京东方集装箱服务有限公司作业现场安全管理不到位，吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。

㈡事故性质

调查组分析认为：这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理意见

㈠南京东方集装箱服务有限公司作业现场安全管理不到位，吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条等法律法规规定，对事故发生负有管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的要求，对南京东方集装箱服务有限公司予以行政处罚。

㈡根据南京东方集装箱服务有限公司《集装箱正面吊安全技术操作规程》11.4规定：“正面吊司机应提前用喇叭示意拖车司机倒车或停车。正面吊在装箱开锁抬起吊架后，拖车方可移动运行。”货车司机王彦违反公司相关规定，在未接到明确倒车指令和确保车辆后方安全状况的情况下，擅自倒车，将管某生挤压在车尾与集装箱之间，导致管某生死亡，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由栖霞区公安部门依法追究其刑事责任。

六、事故整改及防范措施

南京东方集装箱服务有限公司要严格遵守安全生产法律、法规的规定，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则，要加强对作业现场的安全管理工作，认真排查事故隐患和不安全苗头，对涉及吊装等危险作业，要安排专门人员进行现场安全管理。同时，要加强对作业人员的安全生产教育，发现违章作业及时制止，切实防止类似事故再次发生。

栖霞区人民政府“5·27”事故调查组

2019年7月16日