沈阳某环保科技有限公司618高处坠落一般事故调查报告
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于2022年02月16日发表
2021年6月18日，位于苏家屯区沙河街道鲍家村的沈阳某环保科技有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，苏家屯区政府成立了由区应急局局长任组长，区应急局、区公安分局、区总工会、沙河街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况及死者信息
1、事故单位基本情况：沈阳某环保科技有限公司，住所：沈阳市苏家屯区沙河镇鲍家村，类型：有限责任公司，法定代表人：李某某，注册资本：人民币壹仟壹佰万元整，成立日期：2006年08月03日，营业期限：自2006年08月03日至2026年08月03日。经营范围:腐蚀品批发（无储存）三氯化铁制造；水处理剂制造，助滤剂制造；除磷剂制造；化工产品（不含易燃易爆危险化学品）批发、零售；Hw34废酸（酸洗废液。314-001-34、900-300-34）收集、贮存、利用。（除依法须经批准的项目，经相关部门批准后方开展经营活动）。
2、死者信息：
李某某 男 民族：汉族
住址：沈阳市苏家屯区沙河铺镇官屯村
身份证号：210111********6218
二、事故发生经过和应急救援情况
2021 年 6 月 18 日早晨，生产技术部负责人常丽对临时改为生产用乙酸钠混料罐中的液体进行化验，(混料罐预先存储的乙酸钠（醋酸钠）为营口淘湲实业有限公司生产产品)。发现乙酸钠的酸碱度和COD浓度与客户需要有偏差，需要进行调试，上午常丽让李君利和李某某往两个混料罐各加3吨水。下午13 时左右李君启从储罐中取乙酸钠样品送检化验后，常丽让李某某和李君利下午再向两个罐中各加入2吨水和25公斤碳酸钠。李君利和李某某接受任务后，李君利到地面配电棚内，将插头插入从配电箱内引出的插座上，给混料罐上面接线盘供电（该电源给混料罐内混料泵供电）。二人到库房领取了一袋50公斤重的碳酸钠，将一袋碳酸钠倒出半袋装入两个桶中，由李某某负责拎着，剩下的半袋由李君利背着，先后从储罐区北侧斜梯登上长度约40余米的工作走台上，通过走台来到混料罐前，李某某从混料罐北侧斜梯登上罐体高5.02米，直径4.22米的罐顶工作面上，李君利站在北侧卧罐上，先后将袋中和两个桶中装的碳酸钠递给李某某；李某某叫李君利给混料罐中加水，李君利就下到地面把供水水泵的电送上，利用罐顶预先设置的水管往罐中注水，李君利回到卧罐上时，李某某已经将碳酸钠先后倒入南北两个储罐内，同时水管也从罐口往罐内注水，李某某将混料泵插头插入预先设置在罐顶接线盘上给罐内混料泵供电。李某某发现罐顶工作面上有散落的碳酸钠，便告诉李君利去取扫帚清扫上面散落的碳酸钠，李君利取来扫帚递给李某某开始清扫，清扫过程中发现插排上也有碳酸钠碎面，在蹲下清理插排过程造成短路发火，引燃混料罐内上部的可燃气体，火苗突然从上料口喷出，李某某本能向后躲闪从5.04米高罐顶而坠落地面。公司负责人李寿宏于13时36分拨打了120急救电话，大约30分钟左右，120急救人员赶到现场，经抢救无效，确认李某某死亡。14时02分，区应急局接到企业电话报案后立即协调公安分局刑警大队、内保大队、沙河派出所、沙河街道办事处等部门一同到事故现场进行应急处置与事故勘验。
三、技术分析及事故原因和事故性质
（一）物料特性
1、碳酸钠：与酸发生中和反应并放热。遇潮时对铝、氟等有腐蚀性，本品不会燃烧, 遇水和水蒸气而放热, 形成腐蚀性溶液。与酸发生中和反应并放热，具有强腐蚀性。
2、乙酸钠（醋酸钠）：与碱发生中和反应并放热，燃烧时会产生燃烧性气体或蒸汽。
（二）工艺或操作上存在的问题
1、混料罐罐体未设置液位显示，往罐内倒入碳酸钠落差过大造成冲击摩擦而大量放热，缺水时利用水管在罐顶部罐口处给水造成水柱冲击摩擦造成碳酸钠与乙酸钠（醋酸钠）无序的中和反应大量放热，使混料罐上部空间集聚了少量可燃性气体（氢气）。
2、混料罐罐顶工作平台预先设置配电线盘不是密闭防止腐蚀的工业插座、插头，电源线也不是使用三芯防止腐蚀橡套线，操作工人在使用插头往插座插拔时会产生火花，现场勘验发现使用二芯橡套线插排缺少PE保护接地线；经判断，点火源是操作工人插拔插头时产生火花，或者电源线腐蚀严重年久失修短路火花，点燃混料罐上部空间集聚的可燃性气体，引起局部燃烧，造成事故发生。
（三）事故直接原因
1、李某某安全意识淡薄，对高处作业存在的危险没有引起高度重视。
2、临时改为混料罐的罐顶未设置作业平台和安全防护围栏。
3、混料罐中聚集的少量可燃气体遇到点火源发生了局部燃烧，突然出现燃烧造成操作工李某某在本能向后躲闪时从5.04米高罐顶坠落死亡。
（四）事故间接原因
1、安全管理存在缺陷，未建立健全符合本单位实际情况的安全操作规程。
2、事故储罐临时改作生产用混料罐，没有对新的生产工艺进行安全论证和风险辨识，未发现生产工艺存在的缺陷。
（五）事故性质
根据以上事故原因分析，该起事故为一起生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
1、李某某安全意识淡薄，对高处作业存在的危险没有引起高度重视，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。
2、李寿宏，企业主要负责人，未建立健全符合本单位实际情况的安全操作规程，在督促、检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患方面不到位，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以上一年收入百分之三十的罚款。
3、沈阳某环保科技有限公司没有全面落实安全生产主体责任，事故储罐改作生产用混料罐，没有对新的生产工艺进行安全论证和风险辨识；安全防护设施不足或缺失；对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对沈阳某环保科技有限公司处以罚款人民币贰拾万元的行政处罚。
五、事故防范措施及建议
1、沈阳某环保科技有限公司应全面落实企业安全生产主体责任；重新梳理企业安全管理工作的每个环节，全方位进行安全风险辨识并制定掌控措施；健全、完善操作规程和危险作业审批制度；聘请专家对生产工艺进行安全论证；针对新工艺重新制定安全培训计划，并认真实施，保证从业人员具备必要的安全生产知识；认真开展隐患排查治理工作，杜绝违章操作和未经安全培训上岗；按规范设置安全防护设备、设施。
2、区应急管理局加强对企业的安全检查与督导，帮助企业全面提升安全管理水平。
沈阳某环保科技有限公司“6.18”
高处坠落一般事故调查组
2021年7月19日
