菏泽市医保局对市政协十五届四次会议第157号提案关于建立全

157.菏医保字〔2020〕号--对市政协十五届四次会议第157号提案的答复.doc

（A类）

菏医保字〔2020〕15号                签发人：王铁军

对市政协十五届四次会议

第157号提案的答复

李长山委员：

您提出的《关于建立全市统一的医保系统的建议》收悉，非常感谢您对我市医疗保障事业的关心和支持，结合有关政策和当前工作实际，现答复如下：

一、加快建成全市统一的医保信息管理系统

（一）强化资源投入，整体协同推进。为建立健全我市医保信息化工作机制，我局成立了菏泽市医疗保障局网络安全工作领导小组和信息化建设工作领导小组。目前市医保中心在三定方案中设立了信息化科，配备专人筹建信息化工作。一年多来，我局信息化工作得到了省局的大力支持和业务指导，同时菏泽市政府也给予了信息化建设专项资金479万元的扶持，并通过政府采购购置专用设备，全部用于信息化建设；按照省局工作部署，我局竭尽全力筹集资金承办了以下信息化建设具体工作：一是医保电子凭证及掌办网办系统，与市大数据局结合，租用设备共投资90多万元；二是医保骨干网络建设，通过询价，租用联通和电信两条专线，每年投资近25万元；三是智能监控系统项目建设，我局从公务支出中减少开支，通过政府采购方式，购置硬件设备共54万元；四是为满足处方流转平台建设等项目，购置防火墙、服务器等设备放置市人社局信息中心机房，已投资50余万元。五是经市大数据局同意，于近期筹备建设独立的机房等硬件环境，预计9月底前从市人社系统分离，建设独立的医保专用系统及网络。截止目前，已经部署上线了医保电子凭证系统、医保经办业务掌办系统、医保经办业务网办系统、异地个账支付系统、处方流转平台等；基金监管智能监控系统也将于近期进行部署实施，硬件设备购置已完成政府采购招标手续。

 （二）着力便民利民，实行重点突破。一是加快推进“处方流转”。为方便参保群众问诊、购药、报销，我局积极开展“互联网+”医保创新应用，全力推进医保处方流转结算平台建设 ，从医生开具处方、药店获取处方、患者购药即时结算，到最终实现物流配送到家，形成一条完整的医药服务链条。目前，针对慢性病患者，处方流转平台已在全市首批24家医院试点上线运行，7月份将在全市范围内全面推开，届时将极大的方便慢性病患者就医看病购药。同时，我局将把这一举措推广到更多常见病门诊，让更多其他类病患乘上互联网快车，通过“线上问诊、处方流转”的方式就医购药，享受到便民举措。二是加快上线“掌办”“网办”功能。依托“山东政务服务网”、“支付宝”等平台,全力推进“网上办”“掌上办”。目前,“掌上办”已在支付宝开通了就医备案、医保关系转移接续、手工报销、参保登记、医疗结算、定点医药机构申请、灵活就业缴费等七大项,28个小项网上业务。个人“网上办”已在山东政务服务云平台开通22项公共服务业务和参保单位“网上办”增减员、缴费基数核定、信息修改、缴费业务四项业务，目前已基本实现医保“掌上办”、“网上办”，实现了让数据多跑路，群众少跑腿。

二、科学调整不同医院级别的报销比例

我市居民医保住院报销政策。住院起付标准分别为一级医院（政府办乡镇卫生院或者社区卫生服务中心不设起付线）200元、二级医院300元、三级医院500元，一个医疗年度内第二次住院的，起付标准分别降低100元,第三次住院的,不再设起付标准。支付比例：一级医院85%（政府办乡镇卫生院或者社区卫生服务中心90%）,二级医院70%,三级医院60%。市内住院推行医保报销“市内无异地”，6月1日起，参保人员在菏泽市内所有公立医院看病就医不需要办理转诊手续，即可入院治疗，出院即时结算报销。异地住院：市外省内转诊备案首先自付10%、未备案15%，省外转诊备案首先自付15%、未备案20%。上述报销政策已经适当拉开了不同医院级别以及异地就医的报销比例，起到了较好的调控引导作用，促进了参保人员分级诊疗、合理就医，基本实现“小病不出乡、大病不出县”的目标。

《******关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》）指出：“严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。”针对您提出的“将三级医院的住院报销比例调整为55%”的建议，我们将认真进行调研分析，广泛征求意见建议，并积极向省局请示沟通，将根据上级意见和我市实际适时优化调整。

三、完善双向转诊机制

积极配合卫健部门明确医疗机构功能定位，明确不同级别医疗机构疾病诊疗范围，明确双向转诊的技术指标、操作流程，让不同级别的医疗机构有章可循，有据可依，并严格遵照转诊程序执行。建立分级诊疗监督机制，制定三级医疗机构的考核指标，从而为建立区域服务体系，合理规范就医秩序打好基础。使分级诊疗机构间在利益分配上得到公正的制度安排，形成基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗格局，最终使双向转诊成为便民的绿色通道。

再次感谢您对我市医疗保障事业的关心支持与宝贵建议。

                             菏泽市医疗保障局

                              2020年7月23日

（联系单位：菏泽市医疗保障局）

（联系电话：0530-5707606）