关于101佛山市禅城区南庄镇吉利工业园16号坍塌事故的调查报告

　　2021年10月1日上午10时许，位于佛山市禅城区南庄镇吉利工业园16号发生一起坍塌事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位、人员及工程概况

　　佛山市建一钢结构工程有限公司，统一社会信用代码：9144***********31M；法定代表人：刘志强。住所：佛山市禅城区南庄镇帝景北路16号1区六座404房；经营范围：网架、钢结构的设计、安装，装饰工程，建筑工程（以上项目涉及资质许可的须凭有效的资质证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　刘志强，男，汉族，1979年12月5日出生，系佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人及主要负责人。

　　工程概况：位于佛山市禅城区南庄镇吉利工业园16号的佛山市珠江风机有限公司厂房，始建于2005年，现有面积合计约为15000平方米（其中一间厂房出租给了佛山市双建玻璃有限公司使用）。由于使用时间较长，屋面出现多处漏雨现象，于是佛山市珠江风机有限公司与佛山市建一钢构工程有限公司于2021年8月19日签订了施工合同，对厂房的屋面加盖一层檩条及彩钢瓦，工程投影面积约9828平方米，工程总造价为770000元，工期60天。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人刘志强通过跟他干了六七年活的邓奎光，临时聘请邓奎新、邓卓林、邓春桥和唐路兵等人施工，并口头承诺每平方米的人工大约十元钱。本工程于2021年8月25日开始施工。

　　2021年10月1日上午10时许，当天准备维修出租给了佛山市双建玻璃有限公司使用的厂房部分，佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人刘志强找来吊车准备把买来的彩钢瓦吊上厂房屋面，并叫来邓奎光、邓春桥、邓奎新、邓卓林和唐路兵等人参与吊装，刘志强在地面指挥，邓奎光、邓春桥等人在屋面摆放彩钢瓦，由于屋面彩钢瓦堆放过于集中，屋面承重力不足，导致厂房屋面局部受压过重发生坍塌（面积约144平方米），致正在屋面作业的邓春桥从高约7米的屋面坠落地面受伤。事故发生后，现场人员立即进行抢救，并拨打了120急救电话，急救人员到现场后，将邓春桥送往南庄医院进行抢救，12时45分许，医院方宣布邓春桥经抢救无效死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，佛山市应急管理局、禅城区应急管理局、禅城区城乡建设和水利局、南庄镇人民政府、佛山市公安局禅城分局城南派出所、禅城区南庄镇应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，佛山市建一钢结构工程有限公司及时拨打120急救电话。伤者经抢救无效死亡后，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　本次事故造成一人死亡，死者邓春桥，男，汉族，1971年11月2日出生，系佛山市建一钢构工程有限公司临时聘请的进行彩钢瓦加盖的工人。

　　（二）经济损失

　　本次事故直接经济损失约为50万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据现场勘查及调查，结合专家专业意见，综合认定：

　　（一）直接原因

　　佛山市建一钢结构工程有限公司在吊装彩钢瓦的过程中，彩钢瓦放置屋面的方向基本上与主梁一致，荷载只能传给主跨梁，且彩钢瓦的重量严重超出屋面设计的允许值，导致主跨梁两侧的屋面檩条与主跨梁发生脱落破坏（其中部分檩条端部锈蚀也加剧了檩条与主梁的脱落），致使主跨梁失去侧向约束而发生失稳坍塌，是导致这起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　佛山市建一钢结构工程有限公司未能教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素以及防范措施；未能及时发现并消除在屋面堆放彩钢瓦过于集中，可能会导致厂房屋面局部受压过重而发生坍塌的事故隐患，是导致这起事故发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.佛山市建一钢结构工程有限公司未能教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素以及防范措施；未能及时发现并消除在屋面堆放彩钢瓦过于集中，可能会导致厂房屋面局部受压过重而发生坍塌的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”及《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故发生负有责任。

　　2.佛山市建一钢结构工程有限公司主要负责人刘志强未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时发现、消除彩钢瓦放置厂房屋面堆放过于集中，屋面承重不足，可能会导致厂房屋面局部受压过重发生坍塌等生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。

　　（二）处理建议

　　1.建议禅城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款及第一百一十四条第（一）项之规定，对负有事故责任的佛山市建一钢构工程有限公司处以罚款的行政处罚。

　　2.建议禅城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项及第九十五条第（一）项之规定，对负有事故责任的刘志强处以罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.佛山市建一钢结构工程有限公司要认真吸取事故教训，对作业工人进行再次教育、再交底，特别是屋面作业方面，有效开展安全生产事故隐患的排查和治理，采取措施，确保安全生产。

　　2.相关部门及属地加强行业审批和监管，督促所监管的行业落实安全生产各项规定，采取有效措施防范类似事故的发生。