广州市职工医保普通门诊统筹新制度4月1日起实施

新办门诊选点须先“小”后“大”  “小点”首诊转“大点”报销比例大
我市目前只有南医大五附院（住院部）为“大点”，其他医院均为“小点”

　　近日，记者从市医保中心了解到，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将在4月1日起实施，届时，未就诊选点的参保人，普通门诊须先在社区医院首诊选择社区医院（俗称“小点”）就医后，才能选点其他选定医疗机构（俗称“大点”）就医报销；2014年7月1日至2015年3月31日期间，参保人已选“大点”， 4月1日后仍未选“小点”者不受影响，仍可在“大点”享受门诊统筹待遇；目前，我市只有南方医科大学第五附属医院（住院部）属于“大点”，其他医院均属“小点”，在广州市专科定点医院无需选点。

制度解读一：“小点”首诊并转诊至“大点”30日内，“大点”报销比例为55%

　　根据《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕51号）的相关要求，我市于2015年1月1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新制度的平稳过渡和顺利实施，2015年1月1日至3月31日期间，我市职工医保实施普通门诊统筹制度“过渡措施”，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原制度执行，2015年4月1日起则按新制度要求全面实施。

　　市医保中心相关负责人介绍，4月1日起实施的普通门诊制度只涉及职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

　　为落实市政府《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作》要求，我市社会医疗保险实施了强化社区首诊、双向转诊的就医管理制度。职工医保参保人到“小点”就医，门诊统筹报销比例为80%；若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到“大点”就医，报销比例为55%，而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。

制度解读二：新选“大点”前，要先选“小点”

　　由于职工医保门诊统筹新制度的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，具体来说，主要体现为两点：

　　一是2015年4月1日起，未办理门诊选点的职工医保参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（即“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；在选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择一家其他医疗机构（即“大点”）作为其普通门诊就医的选定医院。

　　二是目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即仍可享受45%的报销待遇。市医保中心强调，期间，若符合条件需变更“大点”的参保人，也须在先选定“小点”后，才可以变更“大点”。

制度解读三：转诊手续全面实行电脑化

　　原则上来说，三级医院属于“大点”，专科除外，一级或相当一级一般属于“小点”，二级医院要看是否“视同社区”，需向医院咨询，如从化市中医医院属于“小点”。目前，我市只有南方医科大学第五附属医院（住院部）属于“大点”，其他医院均属“小点”。

　　参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件到医院医保专窗办理选点确认手续，并携带近期正面免冠一寸彩色照片。新的转诊机制完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转到选定定点医院或无需选点的专科医院，即视为转诊成功。

　　基层医生的单次转诊在30天内有效，这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，前提是普通门诊累计报销未超过300元的月度限额。另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开，由家庭医生开出的转诊单也将被认可，只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。（记者谢艺诗 通讯员王川）

广州医保门诊统筹新待遇标准一览表

　　备注：表格中“基药”指经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度的社会保险定点医疗机构，按零差率销售的甲类基本药物费用。