沈阳市大东区昊达鱼缸加工部516玻璃坍塌一般事故调查报告

2018年5月16日16时左右，在沈阳市大东区昊达鱼缸加工部院内发生一起作业工人被玻璃板材埋压的事故，作业工人李松华、陈振国送沈阳市第四人民医院抢救。李松华抢救无效于16日23时许死亡，陈振国目前无生命危险仍在医院治疗中。

事故发生后，大东区政府立即成立了由区安监局、区监察局、公安大东分局、前进街道办事处、区总工会组成的事故调查组，并邀请区检察院开展事故调查工作。

一、事故发生单位概况

单位名称：沈阳市大东区昊达鱼缸加工部

成立日期：2016年10月29日

主要负责人：刘凤臣

注册资金：无

公司类型：个人独资

注册地址：辽宁省沈阳市大东区前进街道榆林村

登记机关：沈阳市大东区市场监督管理局

注册编号：91210104MA0P5DW81H  

二、事故发生经过和事故救援概况

在调查取证和询问有关人员的基础上，事故的经过如下：2018年5月16日16许该厂的两名工人为了防止露天存放的平板玻璃（宽2.4米高1.8米6毫米厚）被雨水打湿，覆盖苫布时操作不慎导致平板玻璃倾覆将两名工人砸到。现场报120送医院救治，女性工人李松华抢救无效死亡，男性工人陈振国目前无生命危险在医院治疗。

    事故发生后，该业主刘凤臣能积极妥善处理有关善后事宜，取得家属的理解。同时，该业主能够主动配合事故调查组开展事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡情况

姓名：李松华

性别：女

年龄：43

身份证号：211321*********223

户口所在地：北票市北四家乡东荒村老虎营组8-37号

伤害程度：死亡

致害方式：坍塌埋压

受伤部位：胸、腹部

姓名： 陈振国    性别： 男     年龄： ***

身份证号：210104*********410

户口所在地：沈阳市大东区东陵西路26-7号3-3-3

伤害程度：重伤

致害方式：坍塌埋压

受伤部位：胸、腹部

四、事故发生的原因和事故性质

在勘查取证和询问有关人员的基础上，对事故原因和性质分析如下：

（一）直接原因

经过现场勘查沈阳市大东区昊达鱼缸加工部使用的玻璃集装器其主体钢结构部分符合国家标准（GB/T 6382.1-1995 平板玻璃集装器具）的有关规定；集装器所使用的玻璃夹紧装置未能达到国家标准要求。按照国家标准（GB/T 6382.1-1995 平板玻璃集装器具）的要求，玻璃夹紧装置必须安全可靠、操作方便、调节灵活，无阻卡现象。沈阳市大东区昊达鱼缸加工部使用的玻璃夹紧装置是一条20毫米麻绳，该厂要求使用一个根20毫米麻绳把平板玻璃（高1.8米宽2.4米厚6毫米）固定在集装器上。这样的固定方式无法达到国家标准对玻璃夹紧装置的要求，麻绳的可靠性差操作繁杂，且无法调节。沈阳市大东区昊达鱼缸加工部使用的玻璃夹紧器（20毫米麻绳一条）不符合国家标准，安全生产投入不足是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

沈阳市大东区昊达鱼缸加工部现场作业工人李松华、陈振国作业时使用20毫米麻绳对高1.8米宽2.4米厚6毫米的平板玻璃进行固定苫盖。两名工人使用麻绳将玻璃板材与集装器一起固定，固定的位置距离地面仅有60厘米，固定位置过低；操作工人陈正国***岁，李松华43岁女性两名工人的力量不足导致捆绑不牢固。以上两个原因致使用于玻璃夹紧的20毫米麻绳未能起到安全固定的作用。两名工人的操作不当是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，沈阳市大东区昊达鱼缸加工部“5.16”玻璃坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

基于以上对事故原因的分析，对相关责任人的责任认定和处理建议如下：

有关人员责任认定及处理建议

1、业主刘凤臣，个人经营的投资人未能依照《中华人民共和国安全生产法》之规定保证安全生产所需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件使用不符合国家标准的安全设备，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对这起事故发生负有主要责任建议司法机关追究其刑事责任。

2、作业工人陈振国，作业时忽视安全，安全装置使用不当进而未能消除该隐患，对事故发生负有间接责任，建议沈阳市大东区昊达鱼缸加工部依照有关规章制度给予批评教育。

3、作业工人李松华，作业时忽视安全，安全装置使用不当进而未能消除该隐患，对事故发生负有间接责任，鉴于本人已死亡，建议免于追究其责任。

六、政府有关部门工作情况及事故防范和整改措施

沈阳市大东区昊达鱼缸加工部属于个人经营，雇员三人。该单位隶属于前进街道管辖，前进安监中队履行了安全管理责任，该单位也制定了相关的安全制度。个人经营的投资人刘凤臣要确保安全生产投入，使用符合国家标准的安全设施，保障安全生产所需必要条件。要进一步加强教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；加大对从业人员的安全生产教育培训力度,并向从业人员如实告知存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，进一步加强作业现场安全检查工作，及时纠正不安全行为，从源头上防范事故的发生。希望该单位负责人严格按照事故处理“四不放过”的原则，开展一次彻底的安全生产大整顿和大检查、大整改工作，举一反三地全面加强各项安全生产工作，进一步提高本单位的安全程度，有效避免事故的发生，及时发现并治理事故隐患制止不当的操作行为。建议区安监局、前进街道办事处等相关部门对整改工作进行督查。