对区十六届人民代表大会第四次会议第D006号建议的答复

对区十六届人民代表大会第四次会议

第D006号建议的答复

刘芳等3位代表：

你们提出的“关于进一步加强医保资金监管的建议”（区十六届人民代表大会第四次会议第D-006）的代表建议已收悉。经研究，现将办理意见函告如下：

一直以来，加强医保定点医药机构的监督管理，保证医保基金安全和合理使用，保障本市医保基金使用安全，维护广大参保人员的合法权益是党和政府高度关注的民生工作，也是区医疗保障、卫生健康工作的重点。2018年区医保部门认真执行国家相关法规，强化对全区医药机构监管，加强“两个异常”审核，共追回不合理使用医保基金200余万元，查处涉嫌医保欺诈案件1起。

为进一步完善医保资金监管，结合你们建议，下一步我区将认真落实国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发[2019]14号）、市医保局《关于本市开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理的通知》（沪医基管[2019]17号）等通知要求，通过强监管、重处罚、严震慑，探索建立起全过程、全链条、全环节防范和打击欺诈骗保的长效机制，更好地维护基金安全，绝不使群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围，确保医疗保障基金真正惠及人民群众。

一、加强医保监督、防范医保诈骗

一是完善监管体系，提高行政监管能力。进一步加强医保监管体系建设，强化业务培训，完善工作制度，规范执法程序，提高医保查办实效。完善卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门综合监管协调机制，建立“一案多查”、“一案多处”制度，形成监管合力，加大对重大案件查处。

二是规范经办稽核，强化协议管理。进一步规范医保与定点医药机构协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。强化初审、复审两级医保费用审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。加强区医保中心内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。

三是明确工作重点，加大对骗保诈保的打击力度。综合运用医疗保障智能监控信息系统、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸，提升监管实效。对二级及以上公立医疗机构，重点加强分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为的查处；对基层医疗机构，重点加强串换药品、耗材和诊疗项目等行为的查处；对社会办医疗机构，重点加强诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为的查处。针对定点零售药店，重点加强聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为的查处。针对参保人员，重点加强伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡***或套取药品、耗材倒买倒卖等行为的查处。

二、加强行业管理，促进行业自律

一是抓责任落实，强化传导机制。区卫生健康系统继续把行风政风建设纳入总体工作统筹安排、协调推进，做到同部署、同考核、同落实,制定履行主体责任清单。各基层单位履行好“一岗双责”，把管事和管人、抓业务工作与抓行风政风建设有机结合起来，通过任务层层分解、责任逐级签约的形式，形成一级抓一级、层层抓落实的压力传导机制。加强对系统各单位在落实行风政风建设主体责任和监督责任的检查和考核。

二是抓廉洁教育，加强廉洁防控。区卫生健康系统继续通过党组织生活、警示教育等形式，深入学习党的纪律处分条例、监察法等党纪条规，进一步严明法律法规标准，让党员和监察对象明晰不可触碰的底线。结合岗位开展行业“九不准、十不得”以及“上海市医药产品回扣治理‘1+7’文件”的学习宣传，强化廉洁从医的意识，做好重要岗位、关键环节人员的定期轮岗。加强对药品统方、医疗设备、一次性耗材、基本建设项目等招投标、采购等重点领域和岗位的电子监控管理，严肃查处医药产品购销使用中的违纪案件。

三是完善举报制度，促进行业自律。完善医保基金举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程，加强对查办线索处理的内控督查，压实查处责任。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业诚信体系建设。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

                                  （承办单位公章）

                                  2019年4月30日