211岗厦村东三坊161号106房制氢瓶爆炸事故调查报告

　　2017年2月11日20时许，福田街道岗厦村东三坊161号106房发生一宗“制氢瓶”爆炸事故，造成1人受伤。2017年2月16日，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，福田区政府批准成立了“2•11”岗厦村东三坊161号106房“制氢瓶”爆炸事故调查组，由福田区安全管理委员会办公室主任林志平任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会、福田街道办、市场和质量监管委福田局派员参加，负责事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员及相关专家参与事故调查工作。 

　　一、事故概况 

　　（一）相关人员情况 

　　岗厦村东三坊161号业主：文建和，岗厦居民； 

　　岗厦村东三坊161号106房租户：杨海军，男，河南信阳人，39岁，汉族；王喜美，女，河南信阳人，38岁，汉族，系杨海军之妻，二人于2016年4月租住此处； 

　　涉事人：于建领，男，安徽界首人，32岁，汉族，2015年8月租住岗厦村东五坊30号504房，系杨海军表亲。 

　　（二）事故经过 

　　杨海军、于建领二人以电话订货、物流送货、到付货款的方式从东莞樟木头一陈姓老板处购买无产品检验标识的“制氢瓶”、氢氧化钠、铝粉、气球等物品，在岗厦村东三坊161号106房内利用购买的氢氧化钠、铝粉、水等物料在“制氢瓶”内制取氢气充入气球，以出售氢气球谋利营生。 

　　2017年2月11日17时20分许，于建领在岗厦村东三坊161号106房为氢气球做充气前的氢气制取工作，其先后将氢氧化钠、铝粉及水倒入 “制氢瓶”内，随即拧紧瓶口，17时30分许，感觉到瓶体表面温度迅速升高，于建领准备按以往的做法用冷水对瓶体外表进行物理降温，还未进行此操作时“制氢瓶”突然自爆，瓶底脱落，瓶体上部被压力冲起并卡入天花板内，事发现场无明火无燃烧，106房天花板、洗手间墙体及外墙等多处地方受到不同程度损坏，气瓶内的物质飞溅出来时溅到于建领的面部。事发后，于建领自行对脸部进行清洗并更换衣服后前往福田医院进行检查，后又经福田街道办派员陪同到深圳市眼科医院进行检查，确认无碍。 

　　二、事故现场处置情况 

　　（一）现场处置 

　　事件发生后，区委肖亚菲书记、区政府段廷杰副区长亲赴现场进行处置，并召开现场会，对事故后续处理作出***。事发当晚，区各相关职能部门立即赶赴现场并采取紧急处置措施，及时疏散围观群众，并对岗厦村东三坊161号106房实行围闭。岗厦股份公司应急消防队对现场存放的化学品进行搬移，由区安办联系有资质的单位进行处置；区住建局立即组织专家对事发现场房屋的安全状况进行评估，，福田派出所对涉事的业主、住户等人员开展调查，区安委办牵头对事故原因展开调查。 

　　（二）现场化学品处置情况 

　　经现场核实，有四个容积为24升的“制氢瓶”（其中两个属于杨海军所有，另外两个属于于建领所有，事发的“制氢瓶”属于于建领所有）；9袋氢氧化钠（共182公斤，其中杨海军有7袋，于建领有2袋），7袋催化剂（共140公斤，均系杨海军所有），现场的相关物品已于当晚搬离现场并封存妥善处置，等待后续调查检测。 

　　三、事故原因分析（详见***：技术分析报告）及性质认定 

　　（一）事故发生原因 

　　事故涉事人于建领购买无检验合格标识的、非专门制氢设备违规制氢的过程中，“制氢瓶”内因化学反应热而温度快速上升和压力骤增，强大的气体压力，使瓶底底部的陈旧裂纹（“制氢瓶”自身质量存在瑕疵）发生韧性扩展，导致“制氢瓶”发生爆炸，造成瓶体底部与瓶身脱离。 

　　（二）事故性质 

　　这是一起个人使用无检验合格标识的非专用制氢设备违规制氢的过程中发生爆炸的一般生产安全事故。 

　　四、责任认定及处理建议 

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下： 

　　（一）事故责任人 

　　1、于建领，购买无检验合格标识的、非专门制氢设备，在不具备安全生产条件的出租屋内违规制氢，对事故发生负有直接责任，由福田公安分局、区安监局依法对其进行处理。 

　　2、文建和，系岗厦村东三坊161号业主，未能及时发现并制止承租人在住宅内违规制氢，落实出租屋管理职责不到位，由福田公安分局依法对其进行处理。 

　　3、杨海军，系岗厦村东三坊161号106房租户，为于建领违法制氢提供不具备安全生产条件的作业场所，由福田公安分局、区安监局依法对其处理。  

　　（二）相关职能部门： 

　　区监察局根据职能对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行问责。 

　　五、整改措施 

　　（一）提高安全意识。出租屋业主要主动学习安全生产知识，提高业主主体责任意识，落实名下出租物业的巡查登记，积极消除隐患；同时社区居民要提高安全防范意识，发现周边人员有制售氢气球的行为立即向派出所、社区工作站或辖区街道办事处举报。 

　　（二）广泛宣传教育。各街道办事处、社区工作站、股份公司要加强对社区居民的普法宣传，使居民认识到私自使用化工产品的危险性；对网格巡查员开展相应的安全生产业务培训，增强其安全辨识能力。 

　　（三）加大执法力度。网格巡查员要加大日常巡查力度，发现同类安全隐患要及时消除或上报相关部门及时处理；辖区派出所要加大执法打击力度，发现同类情况或接到举报要严肃查处。 

　　（四）强化源头治理。市场和质量监管委福田局将此事故通报东莞市对口单位，要求其从源头上治理，杜绝生产销售不符合国家标准的产品。 

　　　 “2·11”岗厦村东三坊161号106房“制氢瓶”爆炸事故调查组 

　　2017年4月1日