上海完美设计装饰工程有限公司830触电死亡事故调查报告

2017年8月30日上午11时左右，上海完美设计装饰工程有限公司在国权北路1688弄18号装饰工程施工现场，施工人员在安装吊顶的过程中，发生一起触电事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区建管委、区公安分局、区监察局，并邀请区检察院等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

施工单位：上海完美设计装饰工程有限公司（以下简称完美公司），注册地址：上海市嘉定工业园区叶城路1630号7幢2591室，法定代表人：金某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工等。资质情况：建筑装修装饰工程专业承包二级。

建设单位：上海惠盾生物技术有限公司（以下简称惠盾公司），注册地址：上海市杨浦区国伟路135号309、311、313、316室，法定代表人：张某某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：生物制品的研究开发等。

监理单位：上海新光工程咨询有限公司（以下简称新光公司），注册地址：崇明工业园区秀山路30号312室，法定代表人：邢某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：建设工程监理、工程招标代理等。

物业管理单位：上海中心大厦置业管理有限公司（以下简称中心置业），注册地址：中国（上海）自由贸易试验区浦东南路500号，法定代表人：陈某某。属于其他有限责任公司。经营范围：物业管理等。

（二）合同签署等基本情况

1、2017年7月24日，惠盾公司与完美公司签订了惠盾生物办公楼装修工程《建筑装饰工程承包合同》和《项目施工安全生产责任协议书》，合同约定工地地点：国权北路1688弄18号，工程日期：自2017年7月25日开工，一楼公共区域装修工程于2017年8月20日完工（实际开工日期为2017年8月21日，至事故发生日尚未完工），惠盾公司指派郭某为驻工地代表，完美公司指派钱某某为该工程项目经理，许某为工程负责人兼安全员，祁某某为现场施工负责人。在正式开工前，完美公司将项目经理变更为宋某。

2、2017年8月，惠盾公司与新光公司签订了惠盾生物办公楼装饰装修工程《建设工程监理合同》，约定工程地点：国权北路1688弄18号，工程规模：办公室3、4、6层，1-7层公共区域及1-2层实验室的装修（含弱电及空调）部分工程监理，监理期限：自2017年8月起至工程结束止。新光公司任命张某某为该项目总监理工程师，张某某任命贺某为总监代表。

3、中心置业与上海新江湾投资发展有限公司签订了上海新江湾城科技广场（湾谷科技园）的《前期物业管理委托合同》，国权北路1688弄18号楼属于该物业管理合同范围，中心置业持有该楼配电间入门钥匙，并负责配电间管理。

4、惠盾公司和新光公司于2017年8月21日共同签署工程开工令，并向完美公司出具了开工令，要求完美公司在当天正式开工。

二、事故发生经过及救援情况

2017年8月30日上午7时30分左右，完美公司施工现场负责人祁某某安排乔某某、何某某、王某某（王某父亲）、王某等4人到大楼一层安装吊顶，王某某和王某在冷媒房前安装吊顶，乔某某和何某某在电梯间前安装吊顶。上午11时左右，王某站在高约2.7米的移动式脚手架上作业时，突然大叫一声，双手紧握吊顶钢筋龙骨，在地面作业的王某某发现后立即找来一根长约4米的木棒去挑王某，王某从脚手架上朝18号东侧大门的方向摔至地面。

事故发生后，乔某某立即打电话通知祁某某，现场其他作业人员拨打了“120”急救电话，后来赶到现场的祁某某、宋某与王某某、乔某某等人一起将王某抬上了祁某某的车送至宝山区仁和医院，经抢救无效王某于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成王某（男，26岁，江苏人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约130万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在国权北路1688弄18号，该楼为一幢7层建筑，每层约600平方米，总面积约4000平方米，大门向东侧开启。

2、事故地点位于该楼一层冷媒房门口，距离大门入口处约4米。

3、冷媒房门口有一个未安装护栏的铁制移动式脚手架，脚手架高约2.7米，脚手架东南侧有一应急照明灯管线壳垂落在脚手架边上。脚手架上方约1.7米处有未包头的电源线，绕在消防管上。

4、脚手架附近有一根长约4米的木杆。

（二）技术鉴定分析

2017年8月31日，区安监局委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对王某进行了尸表检验及死因分析。2017年9月18日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具了《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》，鉴定意见：王某符合电击死。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

施工单位在进场作业前，未发现施工现场预留电线线头带电且未进行绝缘防护。

2、间接原因

（1）完美公司安全教育培训缺失，未严格按规定对新进作业人员进行“三级”安全教育并建立档案，对现场作业人员未进行安全交底。

（2）新光公司在惠盾公司未进行报备的情况下，未提出书面建议，擅自签发开工令。

（3）惠盾公司对该工程项目未按规定进行报备，擅自组织开工。

（4）中心置业对现场配电间安全管理不到位，作业人员未严格执行单位配电间安全管理规定。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议 

1、宋某，完美公司工程项目经理，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

2、许某，完美公司工程现场负责人兼安全员，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成完美公司按本单位有关规定，对其给予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

完美公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

新光公司，对事故发生负有责任。建议区建设管理部门依法给予其处理。

惠盾公司，对事故发生负有责任。建议区建设管理部门依法给予其处理。

中心置业，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其主要负责人进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）完美公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，要督促本单位安全管理人员严格落实工作职责，切实加强现场安全生产管理工作，杜绝作业人员的违规违章行为。

（二）完美公司要规范用工制度，加强对从业人员安全生产教育培训，严格按照法律法规规定建立作业人员安全生产教育和培训记录，确保特种作业人员持证上岗，提高从业人员安全意识和事故防范能力。

（三）新光公司要吸取事故教训，严格履行监理职责，加强施工现场的管理工作，对发现的问题要及时提出整改意见，并督促整改落实。

（四）惠盾公司要吸取事故教训，严格按照法律法规规定做好工程的报备工作，加强对承包单位的安全生产管理工作，定期进行安全检查，及时督促承包单位落实整改。

（五）中心置业要加强对本单位从业人员的安全教育，督促从业人员严格执行本单位工作管理规定，并强化对园区内的企业安全管理工作。

                        上海完美设计装饰工程有限公司

                      “8.30”触电死亡事故调查组

                              2017年10月25日