创新方式精准发力构建医保基金全过程监管体系

为进一步强化医保基金监管，促进医疗保障资金使用更加高效，兰山区医保局创新方式，精准发力，积极引入第三方力量参与监管，构建起事前事中事后全过程医保基金监管体系。

一是多措并举强化事前监管。围绕构建“不敢骗、不能骗、不想骗”医保基金监管长效机制，区医保局多措并举、创新方式，强化事前监管，确保从源头上强化治理。5月12日，召开全区医保基金监督工作暨基金监管专项行动启动会议，印发《兰山区医疗保障局2020年医保基金监管专项行动实施方案》，持续开展打击欺诈骗保稽查行动。以点带面，试点先行，建立内控机制，率先在方城中心院和兰山区人民医院安装医保实时监控系统，通过科技信息，对看病开药医院的涉及违规项目，及时纠正，提前避免违规项目发生。截至5月26日，医保实时监控系统在方城中心卫生院已运行三周，检测违规260余条，均提前有效避免。同时，方城镇中心卫生院将医保管理落实工作纳入全院绩效考核工作方案，以考核为指挥棒，进一步规范工作人员行为，提升医保工作成效。

二是严格稽核深化事中监管。根据《兰山区医疗保障局2020年医保基金监管专项行动实施方案》部署安排，2020年上半年对全区61家定点医疗机构实现稽查全覆盖，对384家定点卫生服务站及卫生室、172家诊所和560家定点零售药店进行随机抽查，抽查比例不低于40%。截至目前，各定点医药机构已全部完成自查自纠，上报问题156处。针对各定点医药机构在自查自纠阶段发现的问题，采取“容错机制”，仅对涉及违规金额予以拒付，不再加倍处罚。截至目前，累计拒付金额219.3万元。自5月25日，区医保局分两个检查组，依据智能监控系统筛查的疑点数据、各定点医药机构自查自纠开展情况以及群众举报线索，采取“四不两直”的方式，对全区定点医药机构进行医保基金稽核专项检查，已稽查定点医药机构63家，目前专项行动仍在继续中。

三是部门联合严格事后惩戒。针对医保基金稽核专项检查中发现的问题，积极联合公安、市场监管、卫健等部门，联合发力，共同惩戒违法违规行为，形成医保基金齐抓共管工作格局。创新工作思路，建立医疗保障社会监督员制度，共聘请全区10名人大代表和政协委员担任兰山区医保局行风监督员，重点对医保基金使用开展日常监管。发动社会力量积极参与监管，在“兰山医保”微信公众号开通“局长信箱”栏目，收集广大群众关于医疗保障方面的投诉、建议和批评等。围绕“打击欺诈骗保集中宣传月活动”，制定出台了欺诈骗取医保基金举报奖励办法，设立了举报奖励专项资金，引导和鼓励广大群众积极参与监管，有效解决了政府监管力量不足的问题，确保监管不留死角。

通过构建事前事中事后全过程医保基金监管体系，进一步规范定点医药机构合法合规合理使用医保基金，在防范医保基金“跑冒滴漏”的同时，提升医保基金使用效能，切实发挥医保基金作为人民群众“看病钱”“救命钱”的保障兜底作用。