关于观湖街道锦鲤大厦87触电死亡事故的调查报告

　　2021年8月7日9时10分许，观湖街道锦鲤大厦三楼一名维修工人在维修消防给水管道时触电死亡，事故产生直接经济损失约138万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与作业概况

　　事发场所位于观湖街道观城社区锦鲤大厦三楼中心筒西侧消防给水管维修现场。

　　事发时进行的是锦鲤大厦三楼发生漏水消防管道抢修作业中的拆卸工作。本次事故示意图如图1所示。

　　（二）事发单位基本情况

　　事发单位：深圳市金贵治物业管理有限公司（以下简称“金贵治公司”），统一社会信用代码：9144***********29H，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：赵建斌，成立日期：2012年10月19日，住所：深圳市龙华区观湖街道观城社区人民路东段666号十七层106号（办公场所），经营范围：一般经营项目是：物业管理；房地产经纪；清洁服务；国内贸易；自有房屋租赁等。

　　（三）事故相关人员

　　1.刘冬平，死者，男，46岁，广东大浦人，身份证号码：4414xxxxxxxxxx2917，维修工，根据司法鉴定意见，其死亡原因为触电。

　　2.蔡始丰，男，46岁，广东大浦人，身份证号4414xxxxxxxxxx2916，维修工，事发时与刘冬平在一起。

　　3.赵建斌，男，51岁，陕西富平人，身份证号码：6121xxxxxxxxxx6912，金贵治公司的法定代表人、主要负责人。

　　4.蔡惜华,男，53岁，广东汕头人，身份证号4405xxxxxxxxxx7431，金贵治公司工程部施工员，具体负责锦鲤大厦物业消防管道维修业务。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年8月6日，金贵治公司工程部施工员蔡惜华发现锦鲤大厦3楼中心筒西侧南北走向的一条DN150消防给水管发生漏水，随即联系蔡始丰进行维修。蔡始丰当日到场查看之后发现漏水位置为水管接头处，遂与蔡惜华商定了维修方案，即关停消防水后排空管道内积水，将漏水处的一节消防水管拆卸下来进行修理，之后将该节水管装回原位。两人谈妥之后蔡始丰搭设了门式脚手架并在楼顶板上安装了一台微型电动葫芦，电动葫芦控制手柄的电缆线（简称“控制线”）较长，因而在使用过程中部分控制线垂至地面，浸泡在地面的积水中。

　　7日上午，蔡始丰与刘冬平到场施工，蔡始丰使用一卷四芯电缆线两两铰接当成两芯电缆线接入锦鲤大厦三楼配电箱下端的一个2P单相开关出线端，另一端连接一个86型8孔插座给微型电动葫芦供电。事发时蔡始丰站在门式脚手架上使用控制手柄操作微型电动葫芦将发生漏水的消防水管吊运下来，刘冬平在地面接应，9时10分许，刘冬平突然发出叫声，蔡始丰立即跳下脚手架用手去拉刘冬平，此时蔡始丰感到被电击到，意识到刘冬平触电了。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生时，两名金贵治公司的电工（甘远浪、贺燕平）在事发区域附近关洒水管阀门，两人发现出事之后马上赶往楼层配电箱拉闸断电、拆除蔡始丰敷设的临时用电线路，随即甘远浪拨打了120急救电话并下楼接应救护车。事发之后蔡始丰将刘冬平扶到旁边进行心肺复苏。9时20分许，120急救车到达并将刘冬平送往医院，刘冬平经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即切断电源并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局接到区总值班室报告的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。观湖街道办事处、松元派出所、观城社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，金贵治公司与死者刘冬平的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由金贵治公司向刘冬平家属赔偿人民币135万元，目前赔偿款已赔付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　事故发生之后，事故调查组委托第三方检测机构对本起事故现场电气设施进行检测并分析事故发生的直接原因。具体检测分析情况如下：

　　1.涉事作业使用的临时用电线路不符合安全要求。涉事工程未设置专门的临时配电箱，使用的临时用电系统未连接地线，未设置漏电保护装置。

　　2.涉事作业使用的微型电动葫芦的控制线在离地1.9米处绝缘层破损暴露铜芯。事发前一日及事发当日事发区域地面积水较多，环境潮湿，且在拆除管道时消防水易喷溅到控制线上，电压沿控制线传导至地面。

　　3.事发时刘冬平脚穿黑色洞洞鞋站在积水地面，手握着微型电动葫芦的钢丝绳，电流流经控制线—地面—人体—钢丝绳形成回路，导致触电。

　　（二）间接原因

　　1.金贵治公司未履行安全生产主体责任。未健全用电安全管理制度；未对临时聘用的消防管道维修工人进行安全培训与交底；未指派电工对消防管道维修现场临时用电作业进行安全管理，出现了无电工证的维修工（蔡始丰）自行安装施工用临时用电的情况。

　　2.金贵治公司法定代表人、主要负责人赵建斌未履行企业主要负责人安全管理责任。未健全并落实本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全用电及维抢修相关安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位覆盖短期聘用人员与外来作业人员的安全教育和培训计划。

　　3.消防管道维修工蔡始丰安全意识淡薄，未取得电工证敷设施工用临时用电线路；未检查并发现所使用的微型电动葫芦控制线路破损的安全生产事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　金贵治公司未对临时聘用的消防管道维修工人进行安全培训与交底；未指派电工对消防管道维修现场临时用电作业进行安全管理，临时聘用人员无电工证从事电气线路敷设作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.蔡始丰未取得电工证敷设施工用临时用电线路。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，应对事故的发生负直接责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.赵建斌未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全用电及设备维抢修相关安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位覆盖短期聘用人员与外来作业人员的安全教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）金贵治公司要深刻汲取本次事故教训。一要根据物业管理的实际健全安全管理责任制，建立健全抢维修及电气相关安全规章制度和安全操作规程并严格落实；二、全面检查管理物业的电气设施，确保电气设施按照最严格的标准安装；三要制定并落实从业人员安全培训度，特别是要完善针对临时作业人员的安全管理和培训；四要加强对管理物业的安全检查，及时消除事故隐患，严防事故。

　　（二）观湖街道办事处要认真吸取本次事故教训，认真分析事故暴露出的问题，一要组织辖区写字楼、工业区、三小场所的房东、租户等开展警示教育，督促房东、租户按照最严格的标准，对所属物业开展排查，确保物业电气线路安装均按规范安装地线和漏电保护装置；二要组织各社区工作站、网格人员开展安全巡查警示培训工作，制定电气线路检查标准，督促各社区工作站、网络等相关人员加强对辖区内小散工程、零星作业的监管，加强对城中村、三小场所等的安全巡查与执法工作，要重点查处无特种作业证书或持无效特种作业证书进行特种作业的行为，重点查处电线线路未安装地线和漏电保护装置的场所。

　　（三）区住建部门应会同相关部门认真研究写字楼、商业楼宇等商业物业的安全监管责任，一方面要厘清监管责任，明确各单位的安全监管职责；另一方面要建立商业物业的安全管理规范，特别是要完善商业物业安全配电标准，全面提升商业物业预防装修触电事故的能力。

　　相关资料：

　　1.观湖街道锦鲤大厦“8·7”触电死亡事故调查报告评审会评审结果

　　2.观湖街道锦鲤大厦“8·7”触电死亡事故调查组成员签名表

　　3.事故现场资料

　　（1）事故现场勘验记录

　　（2）事故现场勘验图片

　　4.询问笔录

　　（1）调查组对蔡始丰的询问笔录

　　（2）调查组对赵建斌的询问笔录

　　（3）调查组对蔡惜华的询问笔录

　　（4）调查组对甘远浪的询问笔录

　　（5）调查组对贺艳平的询问笔录

　　5.事故其他相关材料

　　（1）刘冬平的赔偿协议、死亡证明书等材料

　　（2）金贵治公司提供的资料

　　（4）刘冬平的尸体司法鉴定意见书

　　（5）锦鲤大厦3层的电气勘查检测鉴定报告

　　（6）区住房和建设局提交的履职材料

　　观湖街道锦鲤大厦“8·7”触电死亡事故调查组

　　2021年11月11日