广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗救助办法的通知

穗府办规〔2019〕14号

广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗救助办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《广州市医疗救助办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医保局反映。

广州市人民政府办公厅

2019年12月31日

广州市医疗救助办法

第一章 总 则

　　第一条 为规范本市医疗救助工作，保障群众的医疗救助权益，根据***《社会救助暂行办法》、《广州市社会医疗保险条例》和《广州市社会医疗保险办法》（市政府令第123号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 医疗救助是政府资助符合规定条件的群众参加社会医疗保险，补助其在定点医疗机构的医疗费用（包括异地就医）或为其提供医疗卫生服务的社会救助制度。

　　第三条 本市行政区域内医疗救助的服务、管理及监督等活动适用本办法。

　　第四条 医疗救助应当遵循以下原则：

　　（一）救助水平与本市经济社会发展水平相适应；

　　（二）全市统筹，分类救助；

　　（三）公平、公正、及时。

　　第五条 市医疗保障行政部门主管本市医疗救助工作，负责组织实施本办法。

　　市医疗救助服务中心负责本市医疗救助政策的具体实施；负责市医疗救助金的审核、结算和拨付；负责医疗救助信息化建设；组织开展资助参保工作，汇总资助参保对象数据等医疗救助相关信息；负责医疗救助政策及业务咨询、宣传、培训、评估、指导、监督检查和投诉处理等工作。

　　市医疗保险服务中心负责提供医疗救助住院、门诊特定病种等“一站式”结算服务；负责为资助参保对象提供社会医疗保险服务；协助市医疗救助服务中心开展医疗救助业务审核、医疗救助费用结算和汇总；协助做好医疗救助信息系统建设等工作。

　　市、区教育部门负责督促其管理的本市大中专院校，为符合条件的在本市大中专院校就读的困难学生办理资助参保相关工作。

　　市、区民政部门居民家庭经济状况核对机构负责做好医疗救助申请人家庭经济状况核对工作。

　　街道办事处（镇人民政府）负责本市医疗救助的申请受理，负责本辖区医疗救助的对象发现、调查核实、审核上报等工作；负责资助参保信息的采集、审核、汇总、上报等工作。

　　村（居）民委员会依法协助街道办事处（镇人民政府）做好医疗救助对象调查、核实等工作。

　　市、区机构编制、发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务、政务服务、残联等部门，按照各自职责协同实施本办法。

　　第六条 医疗救助所需资金和工作经费，由市、区人民政府列入本级财政预算。

　　市医疗救助服务中心、市医疗保险服务中心、街道办事处（镇人民政府）应当建立医疗救助工作机制，通过调剂、聘用、购买服务等多种途径落实医疗救助工作力量，将医疗救助调研、宣传、培训等工作经费列入同级部门年度预算。

　　第七条 市各级人民政府及各有关部门应当通过各种形式，开展医疗救助法律、法规、规章和政策的宣传。本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合有关部门开展医疗救助的公益宣传。

　　第八条 医疗救助年度的起止时间与救助对象参加的社会医疗保险年度的起止时间一致。

第二章 医疗救助对象

　　第九条 下列困难人员按本办法相关规定享受困难群众医疗救助待遇：

　　（一）由民政部门认定的，持有有效证件的本市特困人员、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿和事实无人抚养儿童；

　　（二）由残联认定的，持有有效残疾人证的本市户籍重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）；

　　（三）由退役军人事务部门认定的，本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象；

　　（四）由公安机关认定的，本市户籍因公牺牲或在职病故人民警察的遗属；

　　（五）由卫生健康部门认定的，本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员；

　　（六）由教育部门认定的，在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生。

　　第十条 困难群众以外的下列其他人员按本办法相关规定享受其他人员医疗救助待遇：

　　（一）本市户籍持有有效残疾人证的三、四级视力、听力、言语、肢体或多重残疾人；

　　（二）本市户籍居民因治疗疾病造成家庭经济困难、影响基本生活、符合规定条件的人员；

　　（三）在本市工作的非本市户籍居民，因治疗疾病造成家庭基本生活困难，符合规定条件的人员；

　　（四）在本市工作期间患职业病的、且职业病防治责任单位已不存在或无法确认劳动关系的职业病病人；

　　（五）经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员。

　　第十一条 本办法第十条第（二）项规定的本市户籍居民，同时符合以下两个条件的，经市医疗保障行政部门认定，可以享受其他人员医疗救助：

　　（一）在定点医疗机构住院治疗和诊治门诊特定病种，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭申请医疗救助之日前12个月总收入的40％；

　　（二）申请人的家庭总资产低于规定的上限（家庭总资产限额标准参照我市低保低收入困难家庭财产限额标准执行，随我市低保低收入标准实行动态调整）。

　　第十二条 本办法第十条第（三）项规定的非本市户籍困难人员，同时符合以下三个条件的，经市医疗保障行政部门认定，可以享受其他人员医疗救助：

　　（一）在本市工作，持有效的《广东省居住证》，申请医疗救助前2年已在本市连续缴纳24个月社会保险（含社会医疗保险）；

　　（二）在定点医疗机构住院治疗和诊治门诊特定病种，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭申请医疗救助之日前12个月总收入的60％；

　　（三）申请人的家庭总资产低于规定的上限（家庭总资产限额标准参照我市低保低收入困难家庭财产限额标准执行，随我市低保低收入标准实行动态调整）。

第三章 困难群众医疗救助

　　第十三条 符合第九条规定的困难群众（以下简称困难群众）参加本市城乡居民社会医疗保险个人应缴纳的费用，由医疗救助金全额资助；参加本市职工社会医疗保险个人所需缴纳费用，每一医疗救助年度800元以内部分由医疗救助金全额资助，超出部分由个人负担。

　　第十四条 在一个医疗救助年度内，对困难群众住院、指定单病种及门诊特定病种就医发生的医疗费用，医疗救助金累计最高救助15万元，当年累计，不跨年度使用。

　　第十五条 困难群众在定点医疗机构治疗指定单病种、门诊特定病种（审批有效期内）发生的医疗费用，医疗救助金按以下规定支付：

　　（一）起付标准费用，由医疗救助金支付100％；

　　（二）基本医疗费用共付段个人自付部分，特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童由医疗救助金支付100％，其他困难群众由医疗救助金支付90％；

　　（三）个人负担的其他医疗费用（含超限额标准的费用以及不属于社会医疗保险目录范围内的药品及诊疗项目医疗费用，下同），由医疗救助金支付100％；一类门诊特定病种最高支付限额为每人每月每病种100元，二类门诊特定病种最高支付限额为每人每月每病种1000元，最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

　　第十六条 困难群众在定点医疗机构住院治疗的医疗费用，医疗救助金按以下规定支付：

　　（一）起付标准费用，由医疗救助金支付100％。

　　（二）特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童个人负担的基本医疗费用的共付段个人自付部分及超过社会医疗保险基金支付限额费用，由医疗救助金支付100％。

　　（三）其他困难群众基本医疗费用的共付段个人自付部分及超过社会医疗保险基金支付限额费用，按以下比例分段救助：

　　5万元以下（含5万元）的部分，由医疗救助金支付90％，其中，老年人、未成年人、享受抚恤补助优抚对象中的一至六级残疾军人由医疗救助金支付95％；

　　5万元以上的部分，由医疗救助金支付80％，其中，老年人、未成年人、享受抚恤补助优抚对象中的一至六级残疾军人由医疗救助金支付85％。

　　第十七条 符合第九条第（一）项的困难群众在本市定点医疗机构发生的个人负担的普通门诊医疗费用，由医疗救助金支付100％，最高支付限额为每人每季度300元，最高支付限额当季有效，不滚存、不累计，且不计入救助对象本年度医疗救助累计金额。

　　第十八条 符合第九条第（一）项的困难群众按以下标准享受补充医疗救助：

　　（一）特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童在定点医疗机构诊治疾病个人负担的其他医疗费用，由医疗救助金支付100％，护工费用每日不超过120元。

　　（二）最低生活保障对象和低收入困难家庭成员在定点医疗机构诊治疾病个人负担的医疗费用年度累计超过2,000元以上的，按以下比例给予救助：1万元以下（含1万元）的，由医疗救助金支付80％；超过1万元的，由医疗救助金支付70％。

　　补充医疗救助每一自然年度最高限额为2万元，不计入救助对象本年度医疗救助累计金额。

第四章 其他人员医疗救助

　　第十九条 符合第十条第（一）项的本市户籍残疾人参加本市城乡居民社会医疗保险个人应缴纳的费用，由医疗救助金全额资助。参加本市职工社会医疗保险个人所需缴纳费用，每一医疗救助年度800元以内由医疗救助金给予全额资助，超出部分由个人负担。

　　第二十条 符合第十条第（二）项的本市户籍因病致贫人员住院、门诊特定病种治疗，其社会医疗保险起付标准费用由医疗救助金支付80％，个人负担的基本医疗费用共付段个人自付部分累计按以下比例分段给予救助：

　　（一）5万元以下（含5万元）的部分，由医疗救助金支付80％；

　　（二）5万元以上的部分，由医疗救助金支付70％。

　　每一医疗救助年度最高救助限额为15万元，当年累计，不跨年度使用。

　　第二十一条 符合第十条第（三）项的非本市户籍困难人员在定点医疗机构住院治疗，其社会医疗保险起付标准费用及基本医疗费用共付段个人自付部分，由医疗救助金支付70％，其中具有中级技术职称人员、从事教师职业人员和广州市紧缺工种（职业）目录中的从业人员，由医疗救助金支付80％。每一医疗救助年度最高救助限额为5万元。

　　第二十二条 符合第十条第（四）项的患职业病人员在定点医疗机构诊治职业病时个人负担的医疗费用，由医疗救助金支付80％。每一自然年度内最高救助限额为2万元。

　　第二十三条 符合第十条第（五）项的人员在本市见义勇为遭受人身伤害的，在救治期间的医疗费、护理费等合规费用经有关部门垫付后，可申请医疗救助，个人自付部分由医疗救助金支付90％，见义勇为行为后12个月内最高医疗救助金额为10万元。特殊情况，可经市政府审批后提高医疗救助标准。

第五章 医疗救助管理

　　第二十四条 困难群众和其他人员可到本市任一街道办事处（镇人民政府）提出医疗救助申请，并履行以下义务：

　　（一）提交户籍证明、身份证明、医疗费用支出情况等资料；

　　（二）申请其他人员医疗救助的，应按规定提供居住证明、家庭收入和财产状况证明资料，如果具有中级技术职称或从事教师职业或属于广州市紧缺工种的，还应提供相关证明资料，并授权和配合开展家庭经济状况调查核对；

　　（三）如实申报，并承诺所提供的资料真实有效、信息完整。

　　申请人提供资料不完整、拒绝授权或不配合进行家庭经济状况调查、核对的，视为放弃申请。

　　第二十五条 街道办事处（镇人民政府）受理困难群众和其他人员医疗救助申请，对申请材料进行审核，符合条件的，应当及时将申请材料及初审意见报送市医疗保险服务中心；不符合条件的，应当向申请人出具书面意见并说明理由。

　　第二十六条 申请人户籍所在地或居住证签发地的街道办事处（镇人民政府）应当依据本市居民家庭经济状况核对机构出具的核对结果，综合入户调查的情况，对其他人员医疗救助出具初审意见，并按规定公示。公示无异议的，将申请材料和初审意见报送市医疗保险服务中心；公示有异议的，及时组织复核。

　　市医疗保险服务中心对申请材料进行审核，并提出审核意见报市医疗保障行政部门。市医疗保障行政部门对其他人员申请医疗救助的资格进行认定，符合条件的，给予救助，并将其相关信息在网上公示；不符合条件的，应当书面告知申请人并说明理由。

　　第二十七条 市医疗保险服务中心对符合条件的困难群众或其他人员的医疗救助费用进行审核、结算，按月汇总送市医疗救助服务中心。市医疗救助服务中心复核后，将医疗救助金拨付申请人。

　　第二十八条 属于下列情况之一的，医疗救助金不予支付：

　　（一）定点医疗机构已按有关政策规定给予的相关待遇，包括但不限于重大疾病医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险待遇等；

　　（二）单位或部门已补助或报销的医疗费用；

　　（三）不符合社会医疗保险有关规定的医疗费用；

　　（四）已明确由第三方支付的医疗费用。

　　第二十九条 定点医疗机构应当按本办法有关规定，核实医疗救助对象的身份，免除困难群众的住院押金，办理相应的医疗费用记账减免，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

　　第三十条 医疗救助对象应当按其参加的社会医疗保险有关规定就医，主动向定点医疗机构或有关部门提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。

　　第三十一条 医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的，自收到定点医疗机构的出院通知起，所发生的医疗费用由本人负担。定点医疗机构应当将情况及时以书面形式报送医疗救助对象户籍所在街道办事处（镇人民政府），联合对医疗救助对象进行劝离；医疗救助对象拒不接受的，由市医疗救助服务中心暂停其医疗救助待遇。

　　第三十二条 困难群众数据按照“谁采集，谁主管，谁提供，谁负责”的原则，民政、公安、教育、卫生健康、退役军人事务、残联等部门应及时维护和更新信息，保障数据的完整性、准确性、时效性和可用性，确保困难群众医疗救助待遇和医疗救助金筹集。

　　第三十三条 各有关部门应当通过全市统一的数据共享交换平台，实现医疗救助信息共享，并做好医疗救助信息的综合分析和运用；对通过信息共享交换可以获取的证明材料，不得要求申请人提供。

　　第三十四条 各有关部门应当在各自职责范围内做好医疗救助档案的管理工作，统筹安排医疗救助档案管理工作所需经费、场地和人员，将医疗救助档案管理工作与医疗救助工作同步部署、同步管理、同步检查。

　　第三十五条 医疗救助条件（医疗费用占家庭收入的比例和资产限额、非本市户籍困难人员参保年限等）需调整的，由市医疗保障行政部门牵头根据本市经济社会发展情况和医疗救助金使用情况制订调整方案，报市政府批准后执行。

　　第三十六条 未参加社会医疗保险人员发生的住院医疗费用，由市医疗救助服务中心参照本市城乡居民社会医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及其有关规定，模拟核算出社会医疗保险起付标准费用、基本医疗费用共付段个人自付部分和社会医疗保险基金支付费用三部分。困难群众非个人原因未参保的，按照本办法第三章有关规定申请享受相应的医疗救助。其他因个人原因未参保的，参照本办法第四章有关规定享受医疗救助，模拟核算出的社会医疗保险基金支付费用不纳入医疗救助范围。

第六章 医疗救助金筹集和管理

　　第三十七条 医疗救助金来源以市、区财政安排为主，其他拨款和社会筹集为辅。

　　第三十八条 医疗救助金包括专项医疗救助金和基本医疗救助金，每年按以下方式筹集：

　　（一）专项医疗救助金每年总计筹资1.5亿元，其中市财政安排1亿元，各区财政共安排0.5亿元。其中，区财政分担的资金以各区最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、重度残疾人三类困难群众数量和区财力状况为权重因素，按5∶5权重比例计算。

　　（二）基本医疗救助金每年根据符合第九条（一）至（五）的人员总数，按当年最低生活保障标准的14％筹集，由市财政与各区财政按4∶6比例分担。

　　医疗救助金筹集标准和额度调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门根据本市医疗救助金使用情况与实际需求拟定，按程序报市政府批准后执行。

　　第三十九条 市财政部门将医疗救助金纳入社会保障基金财政专户，对医疗救助金实行专项管理，分账核算，专款专用。每年，各区财政部门将本区应负担的医疗救助金统一归集到社会保障基金财政专户；市医疗救助服务中心根据市财政部门的筹集文件将上级补助资金及市本级应负担的医疗救助金统一归集到社会保障基金财政专户。医疗救助金当年未用完的，结转下年度滚存使用。

　　第四十条 市医疗救助服务中心应当建立医疗救助预付款机制，医疗救助预付款按照上年度实际费用的25％确定。市医疗救助服务中心于每年年初向市财政局申请用款计划，市财政局确认后下达，专项用于支付医疗救助零星报销、医疗救助“一站式”结算和困难群众异地就医预付款。

　　市医疗救助服务中心于每年年初测算异地就医预付款额度，并按确定的额度向市医疗保险服务中心拨付资金，再由其按照省有关规定上划资金。

　　第四十一条 医疗救助金必须全部用于医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。医疗救助金的筹集、管理和使用等情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

　　第四十二条 建立医疗救助金使用情况公开制度，每季度向社会公开医疗救助金使用情况。

第七章 法律责任

　　第四十三条 定点医疗机构不按规定用药、诊疗，造成医疗救助金流失或浪费的，医疗救助金不予结算；对不按规定提供医疗救助服务，责令整改并予以通报处理；情节严重的，依法追究责任。

　　第四十四条 医疗救助工作人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由有权机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）对符合申请条件的救助申请不予受理的；

　　（二）对符合救助条件的救助申请不予批准的；

　　（三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的；

　　（四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的；

　　（五）丢失、篡改接受医疗救助资金、服务记录等数据的；

　　（六）不按照规定发放医疗救助资金或者提供相关服务的；

　　（七）在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

　　第四十五条 医疗救助机构违反规定，截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金的，由医疗保障行政部门依照《广东省社会救助条例》有关规定责令追回，有违法所得的，没收违法所得，并对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。

　　第四十六条 任何单位和个人以威胁、暴力或者无理取闹等方式干扰医疗救助服务、扰乱医疗救助工作秩序的，由有关部门依法处理；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

　　第四十七条 任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金或者服务的，由医疗保障部门决定停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金，按照《社会救助暂行办法》第六十八条、第六十九条规定，处非法获取的医疗救助资金1倍以上3倍以下的罚款；相关信息录入公共信用信息管理系统，纳入失信联合惩戒范围；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

　　第四十八条 本办法所称定点医疗机构，是指广州市社会医疗保险规定的定点医疗机构，或者符合广州市社会医疗保险异地就医规定的异地医疗机构。

　　第四十九条 建立商业保险参与医疗救助的补充机制，探索为困难群众购买团体健康补充险和意外险等商业保险的救助模式，具体方案由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　建立医疗费用高、社会影响大的疾病及地方性疾病、罕见病等专项救助制度，具体方案由市医疗保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　鼓励、引导社会力量参与医疗救助，鼓励单位和个人通过承办、协办、冠名帮扶项目等方式参与医疗救助。医疗救助有关部门应当建立社会力量参与的工作机制和渠道，为社会力量参与救助创造条件、提供便利。

　　第五十条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《广州市人民政府办公厅关于修订广州市医疗救助办法的通知》（穗府办规〔2018〕14号）同时废止。

公开方式：主动公开

广州市人民政府办公厅秘书处 2020年1月6日印发