从化区城郊街旺城大道67号花卉市场815高处坠落重伤事故调查报告

　　2021年8月15日，区应急管理局接城郊街道办事处报称，在旺城大道67号花卉市场（以下简称“花卉市场”）大棚顶补漏维修过程中，作业人员邝细根从棚顶坠落地面受伤。区应急管理局高度重视，立即联合城郊街道办事处到现场处置。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区城管局、城郊街道办事处组成从化区城郊街旺城大道67号花卉市场“8·15”高处坠落重伤事故调查组，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生经过

　　2021年8月15日9时许，邝细根与邝柱根、邝泽祥到从化区城郊街旺城大道67号花卉市场进行大棚补漏维修工作。邝细根与邝泽祥先在檐口固定扶梯，随后邝柱根与邝泽祥顺着扶梯爬上棚顶，与在地面的邝细根配合，将铁皮拉上棚顶，邝细根随即也爬上棚顶，三人绑好安全绳后进行安装。邝细根和邝泽祥负责固定铁皮，邝柱根负责打钉。10时20分许，邝细根和邝泽祥解开安全绳向扶梯处行走，准备返回地面，走在前面的邝泽祥突然听到“啊”一声，回头看见邝细根不在棚顶，并且棚顶出现一个洞。邝泽祥、邝柱根先后返回地面查看情况，发现邝细根仰躺在棚内、头部流血。邝柱根立即上前，将邝细根头部放在自己大腿上，按住头部进行止血处理并拨打120。黄燕萍听到响声后跑到大棚，在得知邝柱根得知已拨打120后随即拨打110报警。10时40分许救护车到达现场，邝柱根陪护邝细根到医院救治。【证据材料：黄燕萍、邝柱根、谭炽垣、邝泽祥《询问笔录》，事故现场图片】

　　二、人员受伤及直接经济损失情况

　　（一）人员受伤情况

　　根据《南方医科大学第五附属医院出院记录》，邝细根受到的伤害诊断为：1、多发性肋骨骨折；2、右侧创伤性液气胸；3、双侧创伤性胸腔积液；4、失血性休克；5、急性失血性贫血；6、右侧锁骨骨折；7、左侧肩胛骨骨折；8、吸入性肺炎；9、双肺挫伤；10、低氧血症；11、创伤性蛛网膜下出血，少量；12、头皮裂伤；13、创伤性椎管狭窄；14、急性截瘫；15、低蛋白血症；16、胸椎棘突骨折（7、8、9）；17多发椎体骨折（胸7、腰1、腰3、腰4）；18、胸椎骨折T10爆裂性骨折。根据《事故伤害损失工作日标准》(GB T15499-1995)计算，本次事故损失工作日约为810天。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB***41-1986）计算，超过105天，构成重伤。【证据材料：邝细根《南方医科大学第五附属医院出院记录》】

　　（二）直接经济损失和善后处理情况

　　根据《企业职业伤亡事故经济损失统计标准》（GB16721-86）有关规定，核定本次事故直接经济损失约为人民币肆拾万元整（¥400000.00），未包括后续治疗和康复等费用。壹方公司和伤者及其家属经友好协商达成一致，已签订赔偿协议及支付相关赔偿款。目前双方对赔偿结果无异议，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素和不良影响。【证据材料：邝细根《南方医科大学第五附属医院出院记录》、《和解协议》】

　　二、事故相关情况

　　（一）伤者基本情况

　　邝细根，伤者，男，身份证号：4401221966********，住址：广东省广州市从化区城郊街********，联系电话：133********。【证据材料：邝细根身份证】

　　（二）相关单位和个人基本情况

　　1．广州壹方物业管理有限公司（以下简称“壹方公司”）：统一社会信用代码:91440101MA********；住所:广州市从化区城郊街旺城大道********；法定代表人:黄燕萍（身份证号：4401221980********）；成立日期:2018年4月16日；经营范围:物业管理，房屋租赁，场地租赁（不含仓储）。【证据材料：营业执照、黄燕萍身份证】

　　2．谭炽垣，男，汉族，已婚，身份证号：4401841981********，住址：广州市从化区鳌头镇********，联系电话：139********，旺城大道67号花卉市场承租方，壹方公司法定代表人黄燕萍的妹夫，壹方公司的实际控制人，壹方公司主要负责人。【证据材料：黄燕萍、谭炽垣《询问笔录》、谭炽垣身份证、租赁合同】

　　（三）现场勘验情况

　　事发地点位于广州市从化区城郊旺城大道67号花卉市场粤淳汽车维修保养店，现场可见高约5米的钢结构大棚，棚顶用石棉夹板覆盖。棚顶上有新加盖的一层彩钢瓦，大棚内已安装部分洗车设备。位于棚顶靠近中间位置有一个约1×0.6米的洞口，洞口正下方未见承重钢梁，以及兜底网等安全防护设施，地面仍能见到有部分血迹。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，经谭炽垣同意后，黄燕萍负责事发花卉市场大棚补漏维修相关事宜，黄燕萍找到之前合作过的邝细根，两人于2021年8月14日下午到花卉市场查看大棚漏水情况，并口头约定以三千元左右（以最终结算价格为准）的价格将本次大棚补漏维修工作交由邝细根组织实施。【证据材料：谭炽垣、黄燕萍《询问笔录》】

　　（二）经查，邝细根作为棚顶补漏维修作业的组织者、棚顶补漏维修作业人员，安全意识淡薄，在棚顶补漏维修作业过程中，没有意识到棚顶石棉夹板存在断裂致人坠落地面的风险，未做好安全防护措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患。【证据材料：黄燕萍、邝柱根、邝泽祥《询问笔录》】

　　（三）经查，壹方公司没有辨识出作业场所石棉夹板承重不足达不到人在上面行走的条件和存在石棉夹板断裂致人坠落的风险，未制定可靠的安全措施，未做好棚顶补漏维修现场的安全监管工作，未督促邝细根等作业人员做好安全防护措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患。【证据材料：黄燕萍、邝柱根《询问笔录》】

　　（四）经查，旺城大道67号花卉市场内各店铺均属于临街商铺，城郊街道办事处相关部门不定期会对其进行安全检查。其中今年6月份，城郊街道办联合区消防大队对花卉市场内正常营业的店铺进行安全检查，发现隐患均已要求各店铺立即整改完毕，督促各店铺切实履行安全生产主体责任。暂未发现其未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　邝细根安全意识淡薄，未做好安全防护措施进行棚顶补漏维修作业，作业过程中石棉夹板发生断裂导致其坠落地面受伤。

　　（二）事故间接原因

　　壹方公司未对邝细根等人员进行安全生产培训教育，未督促作业人员做好安全防护措施，未做好作业现场安全管理，未排查作业现场石棉夹板存在断裂的风险，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）邝细根作为补漏维修作业的组织者及作业人员，安全意识淡薄，没有意识到作业场所存在石棉夹板断裂致人坠落的风险，未做好防护措施，未及时发现并消除事故隐患，是造成本次事故发生的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条规定，对事故发生负有直接责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对其给予罚款处罚，建议城郊街道办事处对其进行约谈，并将约谈情况60日内报区安委办。

　　（二）壹方公司未对外来作业人员进行安全生产培训教育，未督促作业人员做好安全防护措施，未做好作业现场安全管理，未排查作业现场石棉夹板存在断裂的风险，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款规定，对事故发生负有管理责任，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对该公司给予罚款处罚，建议城郊街道办事处对其进行约谈，并将约谈情况60日内报区安委办，同时要求壹方公司未做好安全防护措施前不能进行棚顶补漏维修作业。

　　六、事故防范和整改措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和企业安全生产主体责任原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）邝细根必须深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，严格按照操作规程进行作业，做好安全防护措施，保障自身安全。

　　（二）壹方公司必须深刻吸取事故教训，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置等。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，做好棚顶补漏维修作业现场的安全监管工作，制定可靠的安全措施，保障作业人员人身安全，提高安全生产水平，确保安全生产。

　　（三）按照属地监管职责，从化区城郊街道办事处要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内安全巡查力度，督促企业加强安全管理，认真排查事故隐患，防止类似事故发生。

　　七、事故调查组成员单位

　　区应急管理局:

　　区总工会：

　　区公安分局：

　　区城市管理和综合执法局：

　　城郊街道办事处：

　　从化区城郊街旺城大道67号花卉市场“8·15”  

　　高处坠落重伤事故调查组

　　2021年10月13日