佛山市三水区城镇职工参加居民门诊基本医疗保险相关规定

佛山市三水区城镇职工参加

居民门诊基本医疗保险相关规定

三水区城镇职工门诊基本医疗保险制度是三水区城镇职工基本医疗保险的配套制度,主要解决了城镇职工普通门诊基本医疗保障问题。该制度自2008年10月1日起实施以来，纳入报销范围的药品数目不断扩大，保障水平也逐步提高，切实减轻了广大参保人的门诊医疗负担。今年从关注民生的角度出发，应广大参保人的要求对城镇职工门诊医疗作出了重大改革，改变就诊方式，实现门诊“一卡通”制度。从2010年7月1日起，参保人可持第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》在全区各定点承办医疗机构就诊均可享受报销待遇。现归纳整理城镇职工门诊基本医疗保险制度的主要内容，请大家仔细阅读。

一、参保对象 

参保对象为参加了我区城镇职工基本医疗保险的参保人（以下简称“参保人”）。

（一）2010年6月在册参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人；

（二）2010年6月在册领取失业保险基金享受城镇职工基本医疗保险待遇的失业人员。

二、保险年度            

保险年度为每年7月1日至次年6月30日。一个社保年度内不作增减员处理。       

三、就诊方式

门诊医疗保险从2010年7月1日起推行“一卡通”制度，即参保人持第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》到区内定点承办医疗机构就诊，均可享受相应的门诊医疗保险报销待遇。

四、诊治范围

门诊医疗保险的诊治范围主要是在《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》规定的850种药范围内可治疗的疾病。

五、缴费标准                  

保险费按我区居民门诊基本医疗保险缴费标准执行，即120元/人.年，全部由统筹基金支付，参保单位及个人不缴费。 

六、参保办法                  

（一）2010保险年度城镇职工符合参加居民门诊基本医疗保险条件并已办理第二代居民身份证的参保人由社保经办机构统一办理参保手续，个人无须办理参保手续。

（二）没有办理第二代居民身份证的参保人须在2010年6月1日至6月25日提供本人小1寸第二代身份证照片或人像信息（照片或人像信息的规格为：真彩白底的第二代居民身份证照），并携带第一代居民身份证或户口簿原件及复印件到单位所属镇（街道）社保办事处(西南街道的参保人到市社保三水分局医疗工伤保险股)办理申领《三水区居民门诊医保卡》手续。

有单位管理的参保人由单位收集上述证件统一办理；没有单位管理的参保人由个人携带上述证件自行到户籍所在镇（街道）的社保办事处(西南街道的参保人到市社保三水分局医疗工伤保险股)办理。

（三）由于制发《三水区居民门诊医保卡》需要一定时间，为了不影响参保人的门诊待遇，没有第二代居民身份证且在7月1日前未领取《三水区居民门诊医保卡》的参保人先暂用上年度的纸质《职工门诊卡》（新增的没有第二代居民身份证的参保人员先办理一张临时卡）作为就医及报销的凭证，参保人可在指定日期凭《制卡回执》到市社保局三水分局医疗工伤保险股或所属镇（街道）社保办事处领取《三水区居民门诊医保卡》。从2010年8月1日起全面取消纸质《职工门诊卡》，统一以第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》作为就医凭证。参保人必须凭第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》就诊才可享受报销待遇。

（四）长期派驻异地工作的参保人员及异地居住的退休人员登记办法：

1、单位长期派驻异地的参保人员由工作单位在6月25日前携带有关证明材料、单位书面申请到市社保局三水分局医疗工伤保险股办理选择异地就医定点医疗机构登记手续，经医疗工伤保险股审核确认后，按保险费每人每年120元的标准划入其医疗保险个人帐户中，不再享受城镇职工门诊医保待遇。

2、佛山市外居住的退休人员，如在6月25日前已办理了选择异地就医定点医疗机构登记手续的，经医疗工伤保险股审核确认后，按保险费每人每年120元的标准划入其医疗保险个人帐户中，不再享受城镇职工门诊医保待遇，逾期办理的退休人员，执行我区2010保险年度城镇职工门诊医保待遇。

3、三水区外佛山市内居住的退休人员，在6月25日前携带身份证及个人申请书到市社保局三水分局医疗工伤保险股办理登记手续，经医疗工伤保险股审核确认后，按保险费每人每年120元的标准划入其医疗保险个人帐户中，不再享受城镇职工门诊医保待遇，逾期办理的退休人员，执行我区2010保险年度城镇职工门诊医保待遇。

七、待遇规定

（一）报销标准

1、参保人到承办医疗机构就诊时，除按次数交纳门诊挂号费和诊金外，属于《药品目录》中规定的药品费用、使用《药品目录》内肌肉注射药品时所发生的注射费和材料费、纳入报销范围的常规基本医疗服务项目（包括血常规、尿常规、大便常规等）所发生的费用：

在镇级或社区承办医疗机构就医的，门诊医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在区人民医院、市中医院三水分院和区妇幼保健院总部门诊就医的，门诊医疗保险基金支付70%，个人负担30%。

2、中草药方剂每剂报销金额不超过6元（含6元），超出部分由个人负担。

（二）诊次规定

实施“一卡通”制度后，参保人按上年度的门诊待遇规定不变，按照1天1诊次的规定享受相应的门诊报销待遇。

（三）开药规定

承办医疗机构为参保人诊疗时，按照1天1诊次，每诊次急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量的原则给药。每处方不得超过5种药品，中草药每处方不得超过3剂。每诊次最多允许同一医生开中、西药处方各1张。中、西药处方由不同医生开具的按2诊次计。诊次、处方数、药品种类超出上述规定范围或同一种药品重复使用时间和超过常用量的处方，参保人自负全部医疗费用。

（四）不纳入门诊医疗保险基金支付范围的费用

1、《药品目录》规定范围和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目外的其他费用（包括检查费、检验费、治疗费等费用）；

2、挂号费和门诊诊查费；

3、经审核属违规行为所发生的费用；

4、参保人未出示居民第二代居民身份证或《三水区居民门诊医保卡》结算的费用。

5、在非定点承办医疗机构就医所发生的费用。

6、参保人1天报销超过1诊次的就诊费用。

八、三水区符合条件的定点承办医疗机构

目前，经区卫生局审核，符合承办居民门诊基本医疗保险业务的医疗机构如下：区人民医院、市中医院三水分院及其各服务网点、区妇幼保健院、区疾病防治所及沙头社区医疗卫生服务站、白坭华立医院及其各服务网点、金本民信医院及其各服务网点、乐平镇中心医院及其各服务网点、同方芦苞医院及其各服务网点、同方迳口医院、同方河口医院及其各服务网点、大塘镇医院及其各服务网点、青歧医院及其服务网点、南山镇六和卫生院及各服务网点、佛山市三水区博爱门诊部。

办理地点及咨询电话：

   三水区城镇职工门诊医疗保险就诊流程图

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