关于珠海市困难群众医疗救助实施办法的政策解读

为进一步完善社会救助体系，切实解决困难群众医疗难问题，保障其基本医疗权利，根据国家和省相关文件精神，结合我市实际，我局对现行医疗救助制度进行了修订完善，形成《珠海市困难群众医疗救助实施办法》（以下简称《办法》），根据《珠海市人民政府办公室关于做好规范性文件政策解读工作的通知》（珠府办函〔2014〕136号）的有关要求，现对《办法》解读如下：

一、此次修订的核心内容有哪些？

一是提高医疗救助标准。住院救助部分，特困人员由原住院累计救助限额3万元调整为住院全额救助；低保对象及基本救助对象由原年累计救助限额3万或2万元统一调高到5万元；基本救助对象住院救助比率由50%和80%均统一调整为80%。门诊救助部分，特困人员的门诊费用年累计救助限额由原1200元调整为3600元；低保对象的门诊特定病种年累计救助限额由原600元调整为1800元。

二是细化救助条件，降低救助门槛。将特困人员和低保对象以外的困难群众申请医疗救助的条件由“年个人自付医疗费用超过当年家庭总收入70%、家庭财产总额不超过6万元”修订为：家庭年总收入10万元或以下的，年个人自付医疗费用超过其当年家庭总收入的60%；家庭年总收入10万元以上的，年个人自付医疗费用超过其当年家庭总收入的65%、人均家庭财产不超过2.5万元。

三是增设重特大疾病医疗救助制度。符合条件的困难人员住院核准医疗费用个人自付8万元或以上、20万元以下的，在享受医疗保险待遇后，其住院核准医疗费用按个人自付部分80%给予救助，年累计救助金额不超过12万元（特困人员按100%救助）；20万元或以上的，年累计救助金额不超过20万元（特困人员按100%救助）。这项新增的制度充分体现了救急难的特点，将有效缓解个人负担医疗费用过高的困难群众在享受医疗保险待遇和年累计最高限额医疗救助待遇后的大病所困问题。

二、医疗救助的对象有哪些？申请医疗救助需满足哪些条件？

 我市医疗救助对象分为以下三类：

（一）特困人员

指具有本市户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人（含农村五保对象、城镇三无人员、未满18周岁的孤儿、麻风病人）。

（二）重点救助对象

指具有本市户籍的最低生活保障对象（简称“低保对象”）。

（三）基本救助对象

指特困人员和重点救助对象以外的同时符合以下条件的本市户籍居民及参加了本市医疗保险的非本市户籍人员：

1.家庭年总收入10万元或以下的，年个人自付医疗费用超过其当年家庭总收入的60%；家庭年总收入10万元以上的，年个人自付医疗费用超过其当年家庭总收入的65%；

2.人均家庭财产不超过2.5万元（含2.5万元）。

三、为什么要将救助对象分类?

针对困难群众的具体情况和困难程度实行分类救助,目的是给予困难大的群众多救助，更好地体现医疗救助制度的公平性。

四、《办法》实施后，医疗救助申请和审批程序有何改变？

为方便群众，《办法》实施后，申请和审批将沿用现行程序，即参加了医疗保险的特困人员和低保对象，直接在其就医的本市医疗保险定点医疗（服务）机构办理医疗费用减免，其他救助对象中本市户籍人员向户口所在地镇人民政府（街道办事处）或受镇（街）委托的村（居）民委员会申请，非本市户籍人员向现单位所在地或居住地的区民政部门提出申请。

五、医疗救助金具体的支付范围有哪些？

本《办法》所称医疗救助，是指困难群众在享受了各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会医疗捐赠后，对其个人核准医疗费用（指市人力资源和社会保障部门确定的、支付限额以内符合本市医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用）的自付部分，给予适当比例救助。

 以下情况属于不予支付范围：

（一）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗（服务）机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）。

（二）医疗（服务）机构按有关政策减免的费用。

（三）超出医疗保险基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。

（四）由各种保险赔付的医疗费用。

（五）相关单位或部门已补助的医疗费用。

（六）社会各界已帮扶救助的医疗费用。

（七）申请人本人或家属所在单位为其报销的医疗费用。

（八）属其他责任人应承担的责任部分，但以下情形可先予以救助，待责任人支付应承担的医疗费用后，申请人应及时向医疗救助审批机关退回医疗救助金：

 1.经司法强制执行程序，受害方未能得到赔偿的。

 2.治安、刑事、交通事故等案件立案后6个月以上未能确定责任人的。

（九）由于个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神疾病患者除外）等。

（十）违法行为导致伤病所发生的医疗费用。

六、个别治疗费用特别巨额的患者，在得到了医疗保险和年累计最高限额医疗救助待遇后，如果仍无力承担医疗费用，该怎么办？

申请人在享受医疗保险待遇和年累计最高限额医疗救助待遇后，因家庭特殊困难仍无力承担医疗费用的，可向区民政部门（区医疗救助工作领导小组办公室）提出特殊医疗救助申请，填写《珠海市特殊医疗救助金申请审批表》，并提交相关资料,或向具有社会救助职能的单位或公益性社会组织申请救助。

七、申请人因病无法自行前往申请医疗救助怎么办？

申请人确实无法自行前往申请的，可由其监护人（亲属）或所在单位、户口所在村（居）民委员会代为申请；特困人员可由村（居）民委员会或供养的社会福利机构、收治麻风病医院代为申请。

八、申请人需要先支付医疗费用、后申请医疗救助吗？

已参保的特困人员和重点救助对象，出院时电脑系统可以根据其就医时的身份类别及参加医保等具体情况，自动计算医保报销金额、住院或门诊医疗救助金额和自付金额，并实时支付医保和医疗救助金，无需个人先行垫付。

目前只有特困人员和重点救助对象能享受医疗救助金即时结算。一是由于他们属于特殊困难群体，无力先行支付治疗费用；二是民政部门在将他们纳入特困人员、低保对象时，已对其家庭财产和家庭收入状况进行审核，无需就医疗救助申请对其收入和财产状况再次开展核查；三是他们属于相对固定的救助对象，相关资料和数据已录入系统，为即时结算提供了基础；四是这部分人群占医疗救助对象的绝大比例。

基本救助对象及未参加医疗保险的特困人员、重点救助对象到本市医疗保险定点医疗（服务）机构就医或救助对象在市外就医的，需先由个人支付医疗费用后，再提出医疗救助申请。

九、《办法》何时开始实施？有效期多长？

《办法》自2015年7月1日起施行，有效期为5年，有效期截止日为2020年6月30日。

十、请提供各区民政部门医疗救助联系电话。

   横琴：8841015    香洲：2282927

   金湾：7263908    斗门：5538490

   万山：2237320    高新：3629658

   高栏：7268011