铜仁市医保局三措并举有力推进医保工作健康有序发展

今年以来,铜仁市医保局以国家机构改革为契机,统筹推进医保职能职责划转工作,在确保经办业务有序运转的前提下,立足“三大举措”,推进医保工作健康有序发展,保障参保职工共享改革发展红利。

一、采取措施积极开展改革相关工作,医保待遇惠民生

为进一步发挥医保基金的最大效益,确保参保职工共享改革发展红利,在机关事业单位参保职工“先诊疗后付费”系列改革工作的基础上,我市积极推行机关事业单位参保人员补充医疗保险及城镇职工政策外医疗费用报销工作,并于6月中旬正式上线运行,自此我市机关事业单位参保职工因住院、大病门诊发生的政策内医疗费用,经基本医疗保险、大额医疗保险报销后,剩余部分直接在系统上进行补充医疗报销;同时我市城镇职工医疗保险政策外费用在系统上一并实现“一站式”联网直接结算。截至8月底,我市城镇职工医疗保险政策外医疗费用报销待遇累计享受1298人次,享受金额51.81万元,其中住院待遇享受1175人次,享受金额50.22万元,大病门诊待遇享受123人次,享受金额1.58万元,综合报销比例达89%。

二、加强窗口建设,提升服务水平

为加快提升窗口服务水平,使市级医保窗口经办服务更加科学高效,市医保局克服重重困难,在医保局组后的新办公地利用有限的场所建设医保经办服务大厅。一是科学设置服务窗口。紧密结合工作实际在医保经办大厅设置了待遇结算、基金征缴、基金财务三个办事窗口,形成一门受理、协同办理、一站式服务工作机制,同时按照要求进驻到市政务服务中心窗口开展医保服务,城区和郊区参保职工可根据自己的需要就近办理业务。二是优化大厅服务环境。受理服务实行叫号管理,开设了离休干部、退役军人绿色窗口,专门设置了企业、灵活就业人员医保缴费POS机刷卡区、自助打印区、茶水区、等候休息区,电子宣传栏滚动播放我市医保相关政策,利用有限的人力资源让群众少排队、不排队,舒心愉悦地办理业务。三是优化服务指南。通过对我市医保政策标准、办理流程、所需材料、承诺时限等事项进行认真梳理,制定服务指南政策宣传专栏、办理事项一次性告知书,避免一事多跑,实现一次性办结,更加方便办事群众办理相关业务。

三、科学运用智能监控审核系统,基金安全有保障

今年以来,我市在铜仁市人民医院、铜仁市第二人民医院、万山区人民医院启动智能审核监控系统事前事中审核工作,标志着铜仁市率先在全省实施医保事前事中智能审核监控系统。据悉该智能审核监控系统通过设定系统规则、阈值,在海量医保结算数据中对所有医保结算单据进行100%的自动审核,对关注的分解住院、限定支付、超量开药、不合理收费及重复检查等异常诊疗信息进行重点筛查分析,并及时向医保经办机构提示违规,经人工干预纠正等措施实现对住院等医疗服务行为的全程监控,有效避免了违规问题的发生,规范了医疗服务行为,提高了医保基金监管效率,下一步将在全市二级以上公立医院推行,提高智能监控系统的监控范围,确保我市医保基金安全、高效、平稳运行。