市人社局医疗保险智能审核监管工作正式全面开启

近日，毕节市医疗保险智能审核系统培训视频会议召开。此次培训会的召开标志着毕节市医疗保险智能审核监管工作正式全面开启，也标志着毕节市医疗保险监管力度步入更深层次的规范化管理。

背景：医疗保险智能审核监管工作是省人社厅2014年重点改革项目之一，毕节市是省人社厅党组书记、厅长夏一庆要求作为医保智能审核监管首批试点市。市委组织部副部长、人力资源和社会保障局党组书记、局长杨亚军高度重视，亲自带领局相关科室负责人赴医疗保险智能审核监管工作走在全国前列的天津、杭州考察，考察完后立即组织实施此项工作。

智能审核监管具有如下特点：

一是审核项目多，审核面广。在未建立医保智能审核监管系统前，市、县（区）医疗待遇稽查机构只能采取抽查部分定点医院、定点医院部分项目进行检查，这样难免留有死角。医保智能审核监管系统依据人社部、卫生部、国家食品药品管理总局相关政策规定，制定报销规则（20个）、临床规则（5个）、统计规则（8个），从这三个方面对医生诊疗行为进行全方位的监督，使医生的诊疗行为得到更进一步规范。

二是时效性强。医疗保险智能审核监管系统对定点医院病人住院过程进行全程监管，对医生的诊疗行为即时记录，并为医生违规行为的申诉提供平台、医疗稽查工作、社保经办机构拒付违规医保基金提供了有力的证据，更进一步达到了规范管理。

三是减轻医疗稽查工作量。人社部门对定点医院的监管只能采取手工抽查，以点带面的监管方式，很难达到全面监管。医疗保险智能审核监管系统平台的开启，不需走出办公室，通过调取数据即可对定点医院的违规现象进行初查，再针对监管系统查出的违规现象，有的放矢对违规医院进行更进一步的核实，核实后还可反馈给医院予以确认，改变以往海底捞针式的监管模式。

作用：毕节市医疗保险智能审核监管系统的开启，是该局在2014年改革中一项全新的重要举措。能有效震慑和规范医生诊疗行为，减少医保基金的不合理支出，减轻老百姓经济负担，解决老百姓反映强烈的“看病贵”等问题。