佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库“7·7”起重伤害事故调查报告

2018年7月7日14时左右，佛山市顺德区乐从镇乐从钢铁世界E2区佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库（以下简称：九钢仓库）发生一起起重伤害事故，造成1名人员死亡，直接经济损失195万元。

事故发生后，顺德区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、乐从镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况和相关人员情况

1、佛山市顺德区九钢贸易有限公司（以下简称：九钢公司），该公司主要从事钢材销售经营活动，营业执照统一社会信用代码：9144***********76Y，成立于2004年9月30日，法定代表人：陈锦津，地址：佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界C1区南四路05、07号商铺。

2、九钢公司相关人员情况

（1）陈锦津，男，**岁，政治面貌：群众，身份证号码：44060119********11，住址：广东省佛山市******，是九钢公司法定代表人和主要负责人。

（2）黄显明，男，**岁，政治面貌：群众，身份证号码：43292719********35，住址：湖南省******，是九钢公司起重机操作员。

3、事故伤亡人员情况

事故造成1人死亡，死者唐*，男，汉族，**岁，身份证号码：43072519********79，政治面貌：群众，住址：湖南省******，外来货车司机。

二、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

2018年7月7日14时许，黄显明一人在九钢仓库西门装卸区使用起重机进行方管钢卸载工作。期间，唐*前来提货，他把车辆停在九钢仓库西门外，然后进入仓库走向位于仓库东门处的办公室提交提货单。

事发时，唐*行走在距西门约20米的一条通道（宽约1米）,该通道四周堆放有方管钢材。由于现场通道狭窄，且在堆放的方管钢的遮挡下，黄显明无法看清通道的情况，也没能察觉有人在通道行走。黄显明在吊装作业时，由于操作不慎，其所吊装的方管钢触碰到通道一侧方管钢捆，该方管钢捆随即失稳翻滚掉落，刚好压到了唐*。

（二）应急救援情况

黄显明听到方管钢捆掉落地上声响后，马上查看情况，发现方管钢捆压到人了，便立即使用起重机把涉事方管钢捆一端吊起。经查看，唐*已经被压成身体变形，黄显明跑到办公室通知公司管理层，现场人员也拨打了120急救电话。

医护人员到场后对唐*进行诊断，证实其已当场死亡。接报后，公安、安监等部门迅速赶往现场并开展事故处理工作。

（三）事故善后处置情况

乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置领导小组，在相关部门协调下，九钢公司与死者家属于2018年7月13日达成了调解协议，死者遗体于7月15日在佛山市顺德区殡仪馆进行火化，各项协议内容均履行完毕。

三、事故调查具体情况

1、经查，涉事九钢仓库是九钢公司用于储存方管钢的仓库。该仓库总面积为5400平方米，堆放区设置有多根高度为2米的防护桩，方管钢堆放有多处超出防护桩高度。

2、致害物为方管钢捆，每捆由70根独立方管钢捆扎组成，整体尺寸为：长6米、宽0.42米、高0.40米，重量约为1400kg。

3、涉事仓库有四条主要通道，其中事发点所在通道是南侧第一条通道，宽度约为1米。

4、涉事仓库没有安全生产现场管理规章制度，仓库现场没有安全警示标识。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

  1、九钢公司未进行生产安全事故隐患排查，未能及时消除货物堆放过高等生产安全事故隐患，危险作业场所缺乏必要的事故防范措施。

  2、黄显明安全意识淡薄，堆放货物高度过高，且在吊运过程中发生失误操作，导致事故的发生。

（二）间接原因

  九钢公司未建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度、应急预案，而且对从业人员在安全吊装方面的安全教育培训不到位，未能保证作业人员在具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行作业。

五、事故性质

经调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：

1、九钢公司，没有严格履行企业安全生产主体责任，作业现场安全生产管理落实不到位：未建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度、应急预案；未对黄显明等从业人员进行安全教育培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其行政处罚。

2、陈锦津，未依法履行九钢公司主要负责人安全生产职责，未建立健全本单位安全生产责任制；未落实安全生产教育和培训工作；未能及时督促、检查九钢公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）九钢公司应认真吸取事故教训，严格按照法律、法规及有关政策性文件的要求，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实生产经营单位安全生产主体责任，一是强化从业人员的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识；二是加强对危险作业人员的管理，提高从业人员安全操作技能；三是强化企业对存在的危险源和危险有害因素进行全面辨识，认真排查事故隐患，制定相关制度和应急预案，落实安全防护措施，及时制止违章、违规作业行为，确保安全生产。

（二）乐从镇政府负有安全生产监督管理职责的部门要深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真落实监督职责，督促相关行业企业严格遵守安全生产的法律法规，加强安全生产管理，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。一是乐从镇安委办要将本次事故情况向乐从镇安委会各成员单位、乐从镇各村（居）委会通报，要求各成员单位、各村（居）委会按照各自职能加强对辖区相关行业领域的监督检查工作，督促各单位要经常开展员工上岗前安全教育及培训，对管理人员、特种作业人员资格全面检查，防止无证上岗；二是由乐从镇安委办牵头，协调相关职能部门认真对照本事故暴露出的安全生产监督管理漏洞和缺陷，组织相关行业企业进行宣传讲解，严格督促本行业企业落实安全生产主体责任，全面提高本行业领域安全生产管理水平。

上述事故防范和整改措施的落实情况由乐从镇安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。

佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库

“7·7”起重伤害事故调查组

2018年9月19日