关于福城办事处深圳市龙南汽车贸易有限公司419高处坠落死亡事故的调查报告

　　2016年4月19日，位于福城办事处的深圳市龙南汽车贸易有限公司发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华新区管委会成立了由安委办牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、龙华公安分局、经济服务局、福城办事处等部门抽调人员组成的调查组，并邀请宝安区检察院派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位

　　（一）事故概况

　　2016年4月19日10时50分许，福城办事处的深圳市龙南汽车贸易有限公司在请人维修屋顶排水设施时，工人黄光亮从高处坠落受伤，后于4月23日抢救无效身亡。

　　（二）事故发生单位概况

　　事故发生地点是位于福城办事处清华路1号的深圳市龙南汽车贸易有限公司，是比亚迪汽车的4S店，企业的统一社会信用代码为：9144***********58，法定代表人是陈荣义，主要从事比亚迪汽车的销售和售后服务业务。该公司成立于2002年10月，共有***名员工，建筑面积2000多平方米，年销售额4000万元，年利税额10万元。

　　2016年4月17日，深圳市龙南汽车贸易有限公司把更换屋顶水槽的工程发包给包工头陈仕远，总费用为7300元，然后陈仕远找龙华大富源不锈钢店店主蔡智冰买材料，并由蔡智冰店里的两名工人到现场焊接安装，4月18日上午8点多开始在现场进行安装施工。

　　（三）事故发生相关单位情况

　　包工头陈仕远，男，汉族，户口地为广东省深圳市宝安区， 50岁，身份证号： 441****9660816XXXX，自己承接零散的装修业务，未注册成立企业。

　　深圳市龙华新区龙华大富源不锈钢店（统一社会信用代码：92440300MA5DBHJ13F）店主蔡智冰，男，汉族，广东省陆丰市人，48岁，身份证号： 441****9680412XXXX，主要从事不锈钢材料的销售和相应的电焊、折弯、切割等作业。

　　二、事故经过及救援情况

　　2016年4月19日早上9点，包工头陈仕远在比亚迪汽车4S店门口接了黄光亮、夏军平2名安装师傅，一起把不锈钢槽和工具吊上售后服务车间的出入通道屋顶，然后开始安装水槽。10时50分许，施工工人黄光亮在屋顶作业时突然踩破了屋顶的透光瓦，摔落到地面上受伤。

　　发现黄光亮摔落受伤后，急忙赶过来施救，并拨打了120急救电话，等了一会见120车没来，陈仕远就让现场人员把伤者抱上自己的车，送到深圳市人民医院龙华分院急救，4月23日13时左右黄光亮在医院抢救无效死亡。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者黄光亮，男，28岁，彝族，贵州省盘县人，身份证号码:520****9881214XXXX。《居民死亡医学证明（推断）书》编号：4403

062****100119，证明黄光亮的死亡原因为颅脑损伤死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约75万元人民币。

　　四、事故原因及性质认定

　　（一）直接原因

　　1、比亚迪汽车4S店屋顶透光瓦强度低，且无安全防护设施。

　　2、施工工人未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，冒险进行高处作业。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市龙南汽车贸易有限公司将建筑维修工程发包给无资质的个体包工头，未与承包人签订安全管理协议，未对施工现场进行有效安全监管。

　　2、深圳市龙南汽车贸易有限公司负责人陈荣义督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3、包工头陈仕远无资质私自承接建筑安装工程，未对建筑装修施工现场进行有效安全管理。

　　4、龙华大富源不锈钢店店主蔡智冰未对员工进行安全教育培训。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1、深圳市龙南汽车贸易有限公司将建筑维修工程发包给无资质的个体包工头，未与承包人签订安全管理协议，未对施工现场进行有效安全监管，其屋顶透光瓦无安全防护设施，导致发生安全生产事故，造成1人死亡的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，应对本起事故的发生负主要责任，建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队依法对其进行处理。

　　2、深圳市龙南汽车贸易有限公司负责人陈荣义督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队依法对其进行处理。

　　3、包工头陈仕远无资质私自承接建筑安装工程，未对建筑装修施工现场进行有效安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，应对本起事故的发生负次要责任，建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队依法对其进行处理。

　　4、深圳市龙华新区龙华大富源不锈钢店店主蔡智冰未对员工进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对本起事故的发生负次要责任，建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队依法对其进行处理。

　　5、工人黄光亮未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，冒险进行高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成经济服务局对主管的汽车4S店加强安全监管，督促企业加强隐患排查治理工作，杜绝类似事故再次发生，并把相关整治情况报新区安委办备案。

　　（二）责成深圳市龙南汽车贸易有限公司对其安全生产状况进行安全评价，全面开展安全生产隐患排查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，并将整改情况报经济服务局备案。

　　（三）责成深圳市龙南汽车贸易有限公司按内部规定认真开展事故责任追究，追究公司内部相关人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将处理结果报经济服务局备案。

　　（四）责成深圳市龙南汽车贸易有限公司吸取本次事故教训，对全体员工进行安全教育培训，并将培训情况报经济服务局备案。

福城办事处深圳市龙南汽车贸易有限公司4.19高处坠落死亡事故调查组