关于开展2021年度红安县城镇职工门诊特殊慢性病工作的通知

为进一步做好我县参保职工门诊特殊慢性病保障工作，减轻职工门诊特殊慢性病医疗费用负担，提高职工基本医疗保障水平，根据《红安县职工基本医疗保险门诊特殊慢性病实施方案》文件规定，结合我县实际，现2021年我县城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评审有关事项通知如下：

一、资料申报

1、申报对象：当年参加红安县城镇职工医疗保险并符合文件中规定37种特殊慢性病之一的患者（病种见***）。参保患者可由本人申报，也可由单位或家属代办申报。

2、申报时间：普通慢性病每年集中申报两次，2021年度慢性病申报时间分别是2020年11月1号起至11月30日，2021年5月1起至5月30日。逾期不予受理。

3、申报地点：红安县中医院。

4、申报材料：(1)《红安县职工门诊特殊慢性病申请审批表》；(2)社会保障卡复印件；(3)出院记录（住院小结）和病情诊断证明书；（4）检查报告单、化验单；（5）长期医嘱单、临时医嘱单；（6）近期二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章（结核病、精神分裂症等亦可提供专科医院住院病历资料）。

二、初审

县医疗保险经办中心联合县中医院负责参保职工的特殊慢性病患者申报材料的受理和初审工作，并建立完整的电子信息表格及纸质档案，对申报资料的完整性和真实性严格把关，对病历资料不全或不符合申报条件的不予受理。

三、评审

红安县医疗保障局组织医疗鉴定专家进行审核，对所有申报的慢性病资料作出鉴定结论，形成合格或不合格的审核意见，凡不合格的慢性病资料需说明理由。审核结果在12月底适时公布。

四、公示

经过鉴定专家组审核通过的特殊慢性病患者由县医疗保障局公示，公示期满后县医疗保障局负责将已审核通过的特殊慢性病患者名单移交医保经办中心，并由医保服务中心将合格者的信息在医保系统内进行登记备案。

五、慢性病就医管理

评审合格的慢性病患者可直接到我县特殊慢性病定点药店（经招投标中标公示后）办理《慢性病手册》后享受慢性病购药报销待遇，也可在县人民医院、县中医院进行购药、检查报销。

六、注意事项

1、核定病种范围内，不设起付线，报销比例70%。特殊慢性病患者门诊医疗费用报销按限额标准执行，如恶性***放化疗限额五千元。患有两种及以上特殊慢性病患者，其报销限额按照最高的一种执行。

2、慢性病患者在享受门诊照顾期间，只限于对确认的病种实施照顾，若同时患有非确认病种的其他疾病，其门诊医疗费用应分开计算，不得计入特殊慢性病门诊照顾费用之内，不得在统筹基金中报销费用。

3、患者在非定点医院和非定点药店发生的一切费用以及非基本医疗保险的诊疗项目和药品费用，不得在统筹基金中报销。当年内历次报销费用之和不得超过年度最高支付限额。

4、异地长期居住的慢性病患者可以选择一家居住地医保定点医疗机构门诊购药。于每年12月15号以前，可以选择：一、自行回我县医保服务中心结算大厅报销（已搬至县政务中心一楼A区）；二、通过邮寄托付单位或朋友代办的方式进行报销（需提供身份证、社保卡复印件，门诊购药***原件及对应的处方及检查报告单）。

5、特殊慢性病门诊照顾对象原则上一年评定一次，上年度已通过评审且不需要变更病种的照顾对象本年度直接通过年审认定。新申报或若因病种需要调整的可重新申报，评定结果当年有效。经医治基本痊愈或其主要症状、体征、检查结果明显减轻、病情明显缓解并已稳定者，应及时退出特殊慢性病门诊照顾范围。

6、慢性病申报工作要求实事求是，严禁患者提供虚假病历，一经发现，取消本次评审资格，且三年内不得申报。对伪造证明材料以及其他手段骗取特殊慢性病门诊照顾待遇的参保患者，一经查实，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。情节严重的，移交司法机关处理。

七、有关要求

（一）加强领导。为我县2021年度城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报、评审工作的顺利完成，确保参保职工的切身利益和医保政策及时落实，成立城镇职工门诊慢性病领导小组。

组  长：钟  晨

副组长：卢  翔

成  员：王曙光、金荆州、阮会波

袁  涛、李海燕、汪红波

领导小组下设办公室，办公室设在医药服务管理股，金荆州兼办公室主任。领导小组负责组织城镇职工门诊慢性病申报工作的政策宣传、初审登记、专家评审、名单认定、移交、归档、解释、协调等工作；

（二）严肃纪律。县医疗保障局在开展城镇职工门诊慢性病申报、评审、公示的全过程将邀请纪检部门派专员现场审查巡视，审查中发现资料不全、不完善、不符合要求、徇私舞弊等情况将直接追究相关人员责任。

红安县医疗保障局

2020年10月25日