良春集团有限公司车间建设项目1013高处坠落事故调查报告

一、事故概述

2018年10月13日下午16时50分左右，位于新北区罗溪镇的良春集团有限公司车间建设施工工地内发生一起高处坠落事故，造成车间钢结构建设分包单位江苏中强钢结构有限公司1名工人死亡。

接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、城建局、总工会、公安局新北分局组成的良春集团有限公司车间建设项目“10·13”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1．单位名称：江苏中强钢结构有限公司(以下简称“中强公司”)

2．单位住所：丹阳市陵口镇机场路（丹阳萧梁产业园陵口园区）

3．单位类型：有限责任公司(自然人独资)

4．法定代表人：陶方兵

5．经营范围：钢结构厂房的制造安装，建筑材料生产，建筑工程、市政工程、园林绿化工程、水电安装工程施工，自营和代理各类货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.相关资质：钢结构工程专业承包贰级（编号：D232083293）；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2010〕111014-2）

（二）事故概况

1．事故发生时间：2018年10月13日16时50分左右

2．事故发生地点：良春集团有限公司车间建设工地

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：117万元

（三）工程项目概况

1．建设项目名称：智能化经编织物生产及智能化纺织机械制造项目[建设工程规划许可证（建字第320***********7号）、建设工程施工许可证（施工许可编号：3204***********301）]

2.建设单位：良春集团有限公司（以下简称“良春公司”）

3. 建设位置：新北区罗溪镇黄河西路以北、叶汤公路以西

4．总包单位：常州泰丰建筑工程有限公司（以下简称“泰丰公司”）

5．工程承包范围：2#车间(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;钢结构和网架结构工程;房屋结构;室内装饰;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程);3#车间(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;钢结构和网架结构工程;房屋结构;室内装饰;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程);研发车间(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;防水工程;房屋结构;室内装饰;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程)

6．监理单位：江苏鸿成工程项目管理有限公司（以下简称“鸿成公司”）

2018年6月8日，泰丰公司法定代表人谢国伟与中强公司法定代表人陶方兵签订了《钢结构制作与安装合同》，将良春公司建设项目中的2、3车间钢结构工程分包给中强公司。

三、事故经过和应急救援处置

2018年10月13日，良春公司3号车间钢结构厂房建设工地，中强公司安装辅助工陈逍遥从钢结构柱间斜撑爬上约10米高的框架进行C型钢安装作业。在安装一根C型钢时，一端的螺栓拧好后，因另一端的开孔与钢结构的螺孔无法对齐，于是用焊丝捆绑进行临时固定。16时50分准备收工时，陈逍遥解开了保险绳扣向下攀爬，当攀附临时固定的C型钢时，C型钢受力脱落，其失去平衡坠落至地面。

事故发生后，现场人员立即***将伤者送往常州市第四人民医院新北院区进行救治，并联系了110和公司领导，当天18时左右，伤者经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查，掉落的C型钢长约8米，两端各有两个开孔，一端边缘已变形，开孔处拧着螺栓，另一端开孔有一根焊丝穿过。

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

中强公司工人陈逍遥安全意识薄弱，未正确使用安全绳，将其始终固定在牢固的位置；未借助可靠的上下通道进行登高作业；忽视了焊丝捆绑不牢产生的事故风险隐患，导致自身坠落，这是这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1．作业现场安全管理缺失。现场安全管理松懈，无人进行安全监督，排查安全事故隐患，并及时制止危险作业行为。现场也未按照公司安全管理制度、操作规程、施工方案的要求设置安全网、笼梯、生命线等高处作业安全防护设施。

2．安全教育培训流于形式。中强公司虽对现场施工人员进行了岗前教育培训，但未保证培训时长并进行考核，确保人员熟练掌握安全绳使用等安全操作技能，熟悉并遵守公司的高处作业和钢结构安装操作规程。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定良春公司车间建设工地 “10·13”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）中强公司工人陈逍遥安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未采取可靠的安全措施便冒险登高作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

（二）中强公司安全员张书军、王辉，现场负责人陈胜孚，未能督促落实安全管理措施，作业现场未按照要求设置高处作业安全防护设施，未确保进场作业的工人掌握所需的安全生产知识和安全生产技能，也未及时制止作业人员违章作业行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议中强公司按内部奖惩规定予以处理。

（三）泰丰公司现场负责人谢树良、鸿成公司现场监理人谢建平未能做好现场的安全监督管理，及时制止登高作业人员的违章作业行为，及时发现现场的安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议泰丰公司、鸿成公司分别按内部奖惩规定予以处理。

（四）中强公司主要负责人陶方兵，对本单位安全生产工作全面负责，却未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

（五）中强公司，未能加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

发生在良春公司车间建设工地的“10·13”高处坠落事故教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）中强公司要严格落实主体责任，做到“五落实，五到位”。要加强对各级管理人员安全生产责任落实情况的监督考核，确保参与工程的项目经理、安全员等相关人员取得相应资质，履行各自的职责；要做好相关人员的安全教育培训工作，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要加强施工现场的安全管理，在危险部位设置明显的安全警示标志，向作业人员提供可靠的安全防护装备，采取可靠的高处作业安全保护措施，要设置专职安全管理人员对现场安全生产进行监督检查，及时发现安全事故隐患，及时制止违章作业行为。

（二）泰丰公司要严格落实项目总承包单位的安全管理责任，对分包单位的生产安全工作统一管理、协调，加强现场检查力度，确保施工场所安全。

（三）鸿成公司要做好工程建设过程中的安全生产监理工作，加强施工过程中的安全监督，及时发现存在安全事故隐患，并督促施工单位整改完毕。

（四）区城建局虽然开展了一系列安全生产检查督查活动，督促企业落实安全生产主体责任，但是督促检查工作不够深入，查处建设过程违章行为的力度还不够，要深刻吸取本次事故带来的教训，进一步落实安全监管职责，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强建设工程的安全监督，督促施工单位严格作业现场隐患排查整治，加强工人安全教育和培训，对于高处作业等危险作业采取相应的安全措施，防止此类事故再次发生。

（五）中强公司、泰丰公司、鸿成公司、区城建局自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

良春集团有限公司车间建设项目“10·13”高处坠落事故调查组名单

组长：王淑婉  常州市新北区安全生产监察执法大队大队长

成员：程喜林  常州市新北区纪委监委纪检监察员

      骆进联  常州市新北区城建局质安站副站长

      胡九宏  常州市新北区总工会副主席

      查正伟  常州市公安局新北分局单位内部安全保卫大队副大队长

      李亚东  常州市新北区安全生产监察执法大队副大队长

      徐晓兵  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

      黄 怡   常州市新北区安全生产监察执法大队科员

      盛旭东  常州市新北区安全生产监察执法大队科员

      洪 立   常州市新北区安全生产监察执法大队科员