关于印发濮阳市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则的通知

濮人社〔2011〕338号

濮阳市人力资源和社会保障局

关于印发《濮阳市城镇职工基本医疗保险

和生育保险市级统筹实施细则》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，市直各有关单位：

为顺利实行城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹，根据《濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》（濮政〔2011〕84号）制定本实施细则。现印发给你们，

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濮阳市城镇职工基本医疗保险和

生育保险市级统筹实施细则

    根据《濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》（濮政〔2011〕84号，以下简称《市级统筹实施办法》）制定本实施细则。

第一章  参保缴费和待遇

第一条  城镇职工基本医疗保险参保范围包括全市范围内所有企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工；机关、事业、社会团体、民办非企业单位及其职工；中央、省、外地驻濮机构、企（事）业单位及其职工。上述用人单位的退休、退职人员应当同时参加城镇职工基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员也应当参加城镇职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加城镇职工基本医疗保险。

全市范围内所有用人单位及其职工应当按照属地管理的原则，在所在地参加城镇职工基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

第二条  参加城镇职工基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第三条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工个人缴费率为上年度本人工资收入的2%。退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。

参保职工工资低于全市上年度职工平均工资60%的，按照60%核定缴费基数，高于全市上年度职工平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，按照上年度全市职工平均工资核定缴费基数，缴费率为4.2%，由个人缴纳。

第四条  城镇职工基本医疗保险缴费基数由用人单位按照国家规定的工资总额构成项目申报。职工工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。

第五条  用人单位须在每年6月底前向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年7月1日起执行。用人单位不按规定申报的，由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%作为其应缴纳数额。

第六条  用人单位及其职工个人应当按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收入中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费由用人单位每月10日至25日直接到医疗保险经办机构缴纳或委托银行代扣代缴。灵活就业人员的基本医疗保险费按年度缴纳，每年7月直接到医疗保险经办机构缴纳或委托银行代扣代缴。

第七条　本年度参加工作或调入我市工作的职工，按照本人上月工资推算出全年工资总额，作为缴费基数。没有明确工资数据的，按上年度全市职工平均工资作为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。

第八条  参保单位在合并、租赁、承包或被兼并后，经营方应承担原单位及其职工的基本医疗保险责任。

第九条  参加城镇职工基本医疗保险的单位及其参保人员，自缴纳基本医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇。未按时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位及其参保人员，由医疗保险经办机构责令限期缴纳，逾期仍未补缴的，暂停该单位及其职工享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，待补缴后予以恢复。

灵活就业人员参加基本医疗保险设置医疗等待期。参保人员自缴费之日起6个月后发生的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。连续缴费满2年后，符合门诊重症慢性病标准的，可享受由基本医疗保险统筹基金支付的门诊重症慢性病医疗费用。欠缴基本医疗保险费的，由医疗保险经办机构从欠费次月起暂停其基本医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险费3个月以内的，在补齐欠缴金额及滞纳金后恢复基本医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费，由基本医疗保险统筹基金按照基本医疗保险的规定予以支付。欠缴基本医疗保险费超过3个月的，视为自动退保，再次要求参保的，按新参保办理，其缴费年限不再连续计算。

在原单位已参加基本医疗保险的人员与用人单位解除劳动关系后可按灵活就业人员参加基本医疗保险办法缴费参保。在60日内办理医疗保险接续关系的，自缴费次月起享受相应的医疗保险待遇，其缴费年限连续计算，个人账户资金余额继续使用；超过60日以后参保的，按新参保办理，其缴费年限不再连续计算。已参加基本医疗保险的灵活就业人员与用人单位建立明确劳动关系的，可由用人单位为其接续参保。

第十条  实际缴费年限是指用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限。职工退休（职）时，实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工个人分别以职工本人退休（职）当年核定的缴费基数，按照规定的缴费比例一次性补足达到最低缴费年限（10年）的基本医疗保险费差额或继续缴费至满10年后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费从次月起分别一次性计入基本医疗保险统筹基金和按月划入职工个人账户。

（一）2007年8月1日后新参保单位的退休（职）人员，应当在用人单位参保时以上年度职工平均工资作为缴费基数，一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

（二）2007年8月1日前已参保的单位，其退休（职）人员已经享受退休人员基本医疗保险待遇的，不再补缴基本医疗保险费；其未参保或未按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的退休（职）人员，应以上年度职工平均工资为缴费基数，一次性缴纳10年的基本医疗保险费或一次性补足达到最低缴费年限的基本医疗保险费差额。

（三）灵活就业人员参加基本医疗保险并足额缴费的连续年限须满10年（失业期间由失业保险基金缴纳基本医疗保险费的年限可累计计算）。

灵活就业人员达到法定退休年龄，而实际缴费年限未达到10年的，应以上年度职工平均工资为缴费基数，一次性补足10年费用或继续缴费至满10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（四）职工实现稳定就业前参加城镇居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限），每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

第十一条　破产、撤销单位退休、退职人员的基本医疗保险费，由原单位按照参保地退休、退职人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由参保地医疗保险经办机构负责其基本医疗保险待遇。

第二章  个人账户的建立和使用

第十二条  参加城镇职工基本医疗保险的个人账户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构要为参加城镇职工基本医疗保险的人员建立个人账户和个人社会保险号码。

    第十三条　医疗保险经办机构每月从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划出一定比例计入参保人员个人账户。具体比例如下：

45岁以下的职工每月按本人缴费基数的1.1%划入；46岁以上的职工每月按本人缴费基数的1.5%划入；退休（职）人员每月按本人上年度月退休（职）养老金或退休费的3.6%划入。

参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员不建立个人账户。

第十四条　个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，只能用于本人医疗费用支出，可以结转和继承。

职工调动时，个人账户本息随同转移；跨统筹区调动，个人账户本息无法转移时，经医疗保险经办机构同意，可一次性发放给本人。

第十五条　参保人员死亡时，其个人账户结余资金可转入合法继承人的个人账户；合法继承人没有个人账户时，经医疗保险经办机构同意，可一次性发放给现金；没有合法继承人时，个人账户结余资金并入基本医疗保险统筹基金。

第十六条　个人账户资金主要支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用。住院医疗费用的个人承担部分也可由个人账户资金支付。

第三章  统筹基金的建立和使用

第十七条　统筹基金主要由单位缴费部分扣除划入个人账户部分后的余额构成，由医疗保险经办机构统一管理、使用。

第十八条  参保人员在不同级别定点医疗机构住院发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准及基本医疗保险统筹基金支付比例为：

（一）一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）起付标准为300元，在职人员支付比例为90%。

（二）二级定点医疗机构起付标准为500元，在职人员支付比例为85%。

（三）三级定点医疗机构起付标准为750元，在职人员支付比例为80%。

（四）经医疗保险经办机构批准转诊到异地定点医疗机构起付标准为750元，在职人员支付比例为75%。

（五）退休（退职）人员在上述支付比例的基础上增加5%。

参保人员在一个医疗保险年度（每年7月1日至次年6月30日）内第二次及以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行；因同种疾病30日内二次住院的，第二次住院不再负担起付标准费用；跨医疗保险年度住院的，起付标准按一次住院计算。

参保人员住院医疗费用扣除起付标准和自费费用后，实际支付比例达不到70%的，按照70%比例支付。

第十九条  一个医疗保险年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额市城区参保人员为11万元。在全市城镇基本医疗保险基金统收统支前暂不具备条件的县，可以自行制定相应的基本医疗保险统筹基金最高支付限额，逐步使医疗保险政策范围内统筹基金最高支付限额应达到当地职工年平均工资的6倍以上。具体标准应报市人力资源和社会保障局批准后实施。县人民政府须每年向市人民政府报告本县政策执行情况，并逐步过渡到全市统一标准。

第二十条  住院床位费最高支付标准为每日每床30元。实际住院床位费低于支付标准的，按实际床位费由基本医疗保险统筹基金按比例支付；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付，超出部分由个人负担。

第二十一条  确因病情需要进行器官、组织移植的，其购买器官以及组织等的费用由个人负担，移植过程的住院费用由统筹基金按规定的支付比例支付。

第二十二条  确因病情需要，经定点医疗机构出具证明并经医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、人工关节等）、内置支架及内置（或一次性）导管所需费用实行最高限价，安装过程的住院医疗费用由统筹基金按规定的支付比例支付。

第二十三条  对一些特殊或采用高新技术的诊疗项目、国家或省规定的乙类药品、特殊材料等，适当降低基本医疗保险统筹基金支付比例。其中，特殊检查、特殊治疗、特殊材料、输血费用等，个人首先支付20%；乙类药品个人首先支付5%。

第二十四条  急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保人员经定点医疗机构门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊、抢救费用可并入住院费用；经定点医疗机构门诊紧急治疗后不需要住院或门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由基本医疗保险统筹基金按住院标准支付。

在本市非定点医疗机构发生的急诊住院费用，符合规定的，按三级定点医疗机构住院标准支付。除急诊、抢救外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。出差、探亲等在外地因急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的，按异地转诊标准支付。

第二十五条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第二十六条  根据统筹基金结余情况和职工平均工资变动情况，可适时对起付标准、年度最高支付限额和支付比例等医疗保险待遇进行相应调整，经人力资源和社会保障行政部门公布后实施。

第四章  医疗服务管理

第二十七条　全市范围内的医疗机构和零售药店，均可向人力资源和社会保障部门申请承办医疗保险服务业务，人力资源和社会保障部门根据有关规定审批后，颁发资格证书。医疗保险服务资格实行年检，并向社会公布。

第二十八条  医疗保险经办机构根据中西医并举，专科、综合医院相结合及方便参保人员就医购药、合理布局、鼓励竞争的原则，从取得医疗保险服务资格的医疗机构和零售药店中，择优确定定点医疗机构和定点零售药店，并与其签订服务协议，就医疗保险服务的范围、质量、付费方式及考核办法等方面明确双方的责任、权利和义务。

第二十九条  建立全市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店统一监管机制，推行信用等级评定、医保医师管理等制度，引入准入、退出竞争机制。合理划分市、县（区）医疗保险经办机构管理权限，方便参保人员就医购药。

建立定点医疗机构、定点零售药店互认机制。市城区定点医疗机构、定点零售药店由市医疗保险经办机构统一管理，各县负责本区域内定点医疗机构、定点零售药店的管理。

第三十条　经医疗保险经办机构审核，符合城镇基本医疗保险政策规定的医疗费用，按月与定点医疗机构、定点零售药店结算，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90％，预留10％的质量保证金。质量保证金根据年度考核结果返还。

第三十一条  参保人员持基本医疗保险IC卡或社会保障卡，可以自由选择全市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。在非参保地定点医疗机构住院治疗的，需在3个工作日内（住院时间不足3个工作日的在出院前，下同）在参保地医疗保险经办机构备案。

重症慢性病管理实行全市统一病种范围（条件不具备的县，应在三年内实现统一）、统一申报鉴定流程和标准、统一就医结算办法。

第三十二条　参保人员所患疾病在本市定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往市外就诊的，应当转入三级定点医疗机构，并由本市三级定点医疗机构或指定定点医疗机构相应科室副主

参保人员出院后应携带基本医疗保险IC卡或社会保障卡、原始***、病历复印件、医疗费用汇总明细单、出院证明等材料，到医疗保险经办机构审核、支付。

第三十三条  参保人员在参保地医疗保险经办机构所属定点医疗机构和定点零售药店就医、购药的费用，应由基本医疗保险基金支付部分，由其参保地医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。参保人员在市内其他定点医疗机构和定点零售药店就医、购药的费用，应由基本医疗保险基金支付部分，由其就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算后，定期与参保地医疗保险经办机构结算垫付费用。华龙区、高新区参保人员在市城区定点医疗机构和定点零售药店发生的就医、购药费用，由华龙区、高新区医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

各县参保人员到市城区定点医疗机构和定点零售药店就医、购药的费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算后，定期与参保地医疗保险经办机构结算垫付费用。

第五章   法律责任

第三十四条　对用人单位不办理社会保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，依法对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款；未按时足额缴纳社会保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十五条　医疗保险经办机构以及定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于定点医疗机构、定点零售药店的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十六条　对参保人员违反城镇基本医疗保险、生育保险政策规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十七条　医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将基本医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第六章  附　则

第三十八条  生育保险按照《濮阳市职工生育保险实施细则》（濮阳市人民政府2009年第2号令）和本细则执行，生育保险费与职工基本医疗保险费实行集中统一征缴。

第三十九条  本细则自发布之日起实施。其他未尽事宜，按照《社会保险法》和《濮阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法（试行）》等有关规定执行，以前规定与本细则不一致的，以本细则为准。

主题词：社会保障 基本医疗保险 生育保险 实施细则 通知         

　濮阳市人力资源和社会保障局办公室2011年11月16日印发