关于石岩街道深圳市宝安区石岩顶顶峰再生资源回收站58机械伤害死亡事故的调查报告

　　2020年5月8日，石岩街道宝源社区料坑民生一路26号C7深圳市宝安区石岩顶顶峰再生资源回收站发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头、宝安公安分局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　个体工商户：深圳市宝安区石岩顶顶峰再生资源回收站（以下简称顶顶峰回收站），经营者为梁亚钦，实际经营者为梁亚泉（两人为兄弟关系），成立日期：2016年3月11日，统一社会信用代码：92440300MA5D8BGF69 ，主体类型：个体工商户（自然人独资），地址：深圳市宝安区石岩街道料坑民生一路26号C7，经营范围：废铝回收（单一材质回收）。李木超为顶顶峰回收站普工，主要负责操作金属液压打包机。

　　（二）事故相关单位概况

　　场地租赁方：伍灼俊，男，48岁，初中文化，广东台山人， 涉事场地由伍灼俊个人性质出租。

　　（三）涉事设备概况

　　涉事设备是金属液压打包机（又名金属液压松包机，以下简称涉事打包机），设备主要由机架、挡料门、门锁、顶盖、推头、液压系统、电气控制系统等组成，设备型号：300T(吨）,箱料规格：1500mm×2500mm,推头规格：1500mm×800mm，出厂编号：KS0426C18-2，出厂时间：2018年7月5日，生产厂家：广东省佛山市南海区科上液压机械厂。挡料门的尺寸：1515mm×870mm×400mm(长×宽×高），该设备主要用于各种轻薄形塑性有色金属废料的冷态束块打包。

　　（四）涉事场地租赁情况

　　2019年9月顶顶峰回收站迁入深圳市宝安区石岩街道料坑民生一路26号水泥地C7位置（占地面积130平方米），2019年9月1日，伍灼俊与顶顶峰回收站负责人梁亚泉，签订《厂房租赁合同书》，将该水泥地租给顶顶峰回收站，租金3900元/月，期限为一年。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月8日14时许，员工李木超到顶顶峰回收站上班，其负责操作涉事打包机进行金属废品打包压缩作业，工人梁国文和欧文勇负责操作叉车到涉事打包机进行入料和出料作业。15时29分许，工人梁国文操控叉车将成品废料铝材包从涉事打包机挡料门叉走后，李木超操作涉事打包机的遥控器将涉事打包机挡料门关闭，当涉事打包机挡料门未完全闭合运转存在异常的情况下（闭合至三分之二左右），李木超便将身体伸入出料口与未闭合的挡料门间检查设备故障情况，几秒钟后涉事打包机挡料门突然闭合，李木超上半身被挤压在涉事打包机出料口与挡料门之间受伤，并失去意识。经查：

　　1. 顶顶峰回收站虽制定了《打包机操作规程》并在第9条有明确要求：“当机械出现严重漏油或工作中异常现象时应立即停车，切断所有电源，通知维护人员进行修理，排除故障后方可工作，不得强行带病运转”，但涉事打包机以及周边都没有张贴该操作规程。顶顶峰回收站负责人梁亚泉未制定和实施安全生产教育和培训计划，仅有通过微信和口述教育员工安全方面部分注意事项，无培训记录，也未对李木超进行三级安全培训并告知涉事液压打包机在操作过程中如果出现机械运转异常情况，不准继续运转，应立即停机检查维修。

　　2. 通过监控视频显示，死者李木超在操作涉事液压打包机作业过程中，其发现打包机挡料门未完全闭合运转有异常情况，未立即停机检查维修冒险将身体伸入打包机出料口与未闭合的挡料门间检查设备故障情况，其行为违反了顶顶峰回收站制定的《打包机操作规程》。

　　3. 经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定:

　　（1）从涉事设备的用途和结构来看，依据GB/T 28761-2012《锻压机械 型号编制方法》表5关于液压机名称及组、型（系列）的划分，涉事设备属于锻压机械。

　　（2）设备的活动部件主要有挡料门、挡料门插销、盖板和推头，均通过液压驱动，挡料门和盖板均由1个液压缸驱动，挡料门插销和推头均由2个液压缸驱动。从涉事设备的工作原理是：推头复位——关闭挡料门并锁门——打开顶盖——叉车把金属废品放入料箱——通过顶盖多次闭合把金属废料压实——推头推出压料——门锁和挡料门打开——推头推出成品——叉车叉走成品。操作员无需靠近或接触设备的活动部件。

　　（3）涉事设备有2套控制装置，分别为操纵台和遥控器，其中操纵台不满足GB 17120-2012《锻压机械 安全技术条件》第5.16.2.1条[.《锻压机械 安全技术条件》第5.16.2.1条：操作件的位置和操作的要求应符合GB 18209.3的要求（其中GB/T 18209.3-2010《机械电气安全 指示、标志和操作 第3部分：操动器的位置和操作的要求》第4条规定：无论在什么情况下，起动操动器的位置应使操作者在操纵时能够看到受操纵的元件）。]的规定。事发时涉事设备处于手动模式，而且现场没有血迹，涉事人员也没有当场死亡。基本排除设备处于连动状态（在挡料门移除物件后有液压余力或反弹力）。

　　（4）涉事设备整体涂有绿色油漆，挡料门处未见任何安全防护装置和安全警示色，在任何模式下任何人均可随时靠近，当人体位于出料口处时，使用操作台或者遥控器均可继续关闭挡料门，不满足GB 17120-2012《锻压机械 安全技术条件》第5.17.1条[. 《锻压机械 安全技术条件》第5.17.1条：应按锻压机械的结构特点和操作方式，在工作危险区至少选择和配置一种合适的安全防护装置，防止操作者的手、指或身体其他部位无意地进入工作危险区；也不满足第6.3.4条规定：锻压机械工作部件及易对操作者产生碰撞、夹紧、挤压的部位表面上，应按GB 2893的规定，涂以黑色与黄色相间隔的安全色条纹。按需要亦可只涂成黄色。]的规定。

　　（5）设备的遥控器为无线遥控，遥控器有13个按钮，其中控制挡料门开启和关闭的按钮均为点动控制，分别标识有“东”和“西”，该两个按钮的标识从逻辑上未能解释其控制功能，不利于操作者辨识，该遥控器不满足GB 17120-2012《锻压机械 安全技术条件》第5.16.2.1条[. 《锻压机械 安全技术条件》第5.16.2.1条：操作件的位置和操作的要求应符合GB 18209.3的要求（其中GB/T 18209.3-2010《机械电气安全 指示、标志和操作 第3部分：操动器的位置和操作的要求》第5.4条规定：当操作者与机械的相对位置会改变（特别是活动机械和／或遥控便携操动器组的情况）时，机械运动的方向可能变得不明确，那么应在机械的活动部分上或其附近贴上适当标志并与操动器上或其附近的符号和／或颜色一致）。]的规定。

　　4. 伍灼俊（园区负责人）将涉事回收站场地出租给顶顶峰回收站后，对顶顶峰回收站有组织园区的保安人员进行日常安全检查，每周定期对涉事场地检查一次，并对园区存在的安全隐患进行拍照取证反馈给各单位负责人，对现场存在的安全隐患及时督促园区相关单位负责人进行整改。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，15时30分许叉车司机欧文勇在涉事打包机出料口处发现打包机挡料门未能正常闭合便下车查看，发现李木超被夹在出料口门框和挡料门之间，欧文勇立即到操纵台操作控制开关将涉事打包机挡料门打开，呼喊其他工人一起将李木超抬下来，并拨打了120电话。后回收站负责人梁亚泉***将李木超送往石岩医院，后经抢救无效死亡。广东中一司鉴定所对李木超做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2020]病鉴字第0069号），法医病理学诊断：死者李木超符合钝性物体作用于胸背部致肺挫伤，肝、脾挫碎造成失血性休克死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者李木超，男，17岁，广东省吴川市人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约人民币120万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1. 李木超安全意识淡薄，在操作涉事液压打包机作业过程中，其发现打包机挡料门未完全闭合运转有异常情况（闭合至三分之二左右），在未停机检查维修的情况下，冒险将身体伸入打包机出料口与未闭合的挡料门间检查设备故障情况，因误操作遥控器挡料门关闭按钮，导致其上半身被夹在出料口门框挡料门之间，引发本次事故。

　　2. 涉事打包机出料口处未设置任何安全防护装置和安全警示色，在手动模式下，当人体位于出料口处时，误操作遥控器按钮，挡料门仍能继续关闭，人在接近出料口处（危险区域）有存在被挤压的风险，存在生产安全事故隐患。

　　（二）间接原因

　　顶顶峰回收站提供的涉事打包机存在安全事故隐患，不符合国家规定；对工人的安全教育培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施及时发现消除工人冒险作业、涉事打包机无安全防护装置和安全警示标志的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，石岩街道深圳市宝安区石岩顶顶峰再生资源回收站“5·8”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　顶顶峰回收站提供的涉事打包机存在安全事故隐患，不符合国家规定；对工人的安全教育培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施及时发现消除工人冒险作业、涉事打包机无安全防护装置和安全警示标志的事故隐患。顶顶峰回收站实际负责人梁亚泉的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　李木超安全意识淡薄，在机器发生异常后未立即停机检查维修的情况下，冒险将身体伸入打包机出料口与未闭合的挡料门间检查设备故障情况，误操作遥控器挡料门关闭按钮，导致其上半身被夹在出料口门框与挡料门之间，引发本次事故。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，对本起事故负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府安全监管属地部门监督管理情况

　　1.石岩街道履职情况

　　2019年，石岩街道办事处与街道安委会各成员单位签订了《石岩街道安全生产监管责任书》，明确各职能部门、各社区的责任目标、工作要求和考核与奖惩细则；针对辖区散乱危现象突出、隐患治理难等问题，探索并建立了“一般隐患即巡即办+重点隐患挂牌督办”的排查整治工作机制，全面推进安全隐患整改。2019年共分4批次对存在重点隐患的场所实行挂牌督办，完成整改达313家；由街道各包挂点领导带队，以社区为单位组织开展安全生产、市容环境等联合行动，重点整治“三小”、出租屋、人员密集场所等安全隐患，2019年共开展废品回收站专项整治公务活动6次。

　　街道安委办多次组织召开研究安全生产有关工作会议，形成“四个原则、一个明确”的安全生产责任体系。印发了《石岩街道2019年安全生产专项整治行动总体工作方案》。2020年年初，印发了《石岩街道应对复产复工疫情防控和安全生产、消防安全专项整治工作方案》等文件。

　　2.相关行业主管部门履职情况

　　根据《宝安区再生资源（废品）回收行业监管机制》（深宝安办〔2018〕130号）及《石岩街道再生资源回收行业规范管理工作实施方案》（深宝石街办〔2018〕66 号）文件的分工与要求，行业安全监管工作由石岩街道经科办负责，宝源社区管理组协助。

　　（1）石岩街道经科办定期对再生资源回收网点检查并做好检查记录存档。近一年对新永达园区进行了四次安全生产检查，分别为2019年7月2日、9月27日、10月2日检查和2020年3月到新永达公司开展企业复产复工备案并督促做好疫情防控及安全生产工作。2019年共组织开展废品收购站整治专项活动6次，累计出动160余人次，整治10家，清拆临建面积2130平方米，调走集装箱7个，断水断电7家，查封1家，扣押电缆线1条。

　　（2）宝源社区工作站管理组按照街道分工与要求，做好日常巡查和隐患整治以及安全宣传教育培训工作。2019年1月至2020年5月期间,开展检查整治行动17次。

　　六、防范和整改措施

　　（一）顶顶峰回收站应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 加强回收站的安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，严格落实各项安全生产管理制度，完善回收站安全生产条件；

　　2. 加强对员工的安全教育和培训，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，上岗前做好技术交流，保障安全措施的落实；

　　3.对于高风险的危险区域作业应安排专门监管的人员，切实做好全程旁站监督，指导并督促工人按照安全操作规程、正确佩戴和使用劳动保护用品等进行操作作业；

　　4. 回收站安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查，发现事故隐患及时向公司负责人和安全生产管理机构报告，同时还应当采取有效措施，防止事故隐患继续扩大；

　　5. 回收站主要负责人要认真履行安全管理职责，严格落实和执行安全管理制度和安全操作规程。

　　（二）区、街道行业监管部门应以此为戒，进一步加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育力度，石岩街道经科办对再生资源回收站进行纳管，防范此类事故再次发生。