区安全监管局关于从化区鳌头镇龙田村李灼威自建房工程819高处坠落事故调查和处理情况通报

《从化区鳌头镇龙田村李灼威自建房工程“8·19”高处坠落事故调查报告》政府已批复结案。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）相关规定，现将有关情况通报如下：

一、事故基本情况

2017年8月19日上午8时，从化区鳌头镇龙田村东华社李灼威自建房施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事发后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等规定，由区安全监管局牵头，区监察局、区公安分局、区总工会、区城管局、鳌头镇人民政府组成事故调查组，并邀请区检察院参加，对该起事故进行调查。

经查，2017年8月19日上午8时，刘镜辉、邹细文、徐国权、徐尧辉、周汝娇、陈昔连、曾玉清来到自建房进行施工作业。邹细文、徐国权、周汝娇、曾玉清到第三层楼面负责混凝土浇筑工作，其中周汝娇、曾玉清、徐国权负责运送混凝土浆。约9时15分，在楼面混凝土浇筑时，位于三楼楼面（距楼面边缘1.5米至2米的位置，背对旁边平房二楼平台）的曾玉清突然向后倒退几步坠落在旁边楼房二楼平台，坠落后头部右侧受伤并带有血迹，侧躺在平台地面上。在场人员见状立即停止手头上的工作，邹细文、刘镜辉、徐国权立即赶到伤者身旁进行查看并将伤者转移到一楼，嘱咐在场人员迅速拨打“120”急救电话。约9时50分村卫生站医护人员赶到现场对伤者进行了相关救治，并嘱咐在场人员不要移动伤者避免对其造成二次伤害，等待救护车到来。约10时10分救护车到达现场进行抢救，由周汝娇陪同前往南方医科大学第五附属医院进行进一步救治。救护车离开后，施工负责人打电话通知伤者家属，其他在场人员继续施工，直至约11时施工结束。约13时，陪同伤者前往医院救治的周汝娇电话告知施工负责人伤者经医护人员抢救无效死亡。

二、事故原因及性质：

经对事故现场进行勘查、询问相关人员、调阅有关证据资料，综合事故调查情况，依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB***42-86）对事故原因及事故性质分析如下：

1、事故直接原因：曾玉清(死者）安全意识淡薄，在高处作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业；施工现场未搭建棑栅和架设安全网，楼面浇筑期间没有采取可靠的安全防护措施，存在事故隐患。

2、事故间接原因：自建房屋主李灼威未落实相关报建手续，将建筑工程发包给无资质的个人刘镜辉进行组织施工；徐尧辉（楼面浇筑施工负责人）、刘镜辉（主体施工负责人）没有承接工程的建筑施工资质，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程，未依法对施工人员进行安全教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；施工现场监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

经事故调查组调查和分析，一致认定本起事故为生产安全责任事故。

三、事故责任认定及对事故责任者处理建议：

（一）徐尧辉，作为事发自建房工程的楼面浇筑施工负责人，没有承接工程的建筑施工资质，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程，未督促检查施工现场的安全生产安全防护工作，未采取架设安全网等必要的安全防护措施，对施工现场监管不到位，未对施工人员进行安全教育培训，在进行高处作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局依法给予其行政处罚。

（二）刘镜辉，作为事发自建房工程的主体施工负责人，没有承接工程的建筑施工资质，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程，未督促检查施工现场的安全生产安全防护工作，未采取架设安全网等必要的安全防护措施，对施工现场监管不到位，未对施工人员进行安全教育培训，在进行高处作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局依法给予其行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，由司法机关进一步调查处理。

（三）李灼威，作为事发自建房屋主，未落实相关报建手续，将自建房建筑工程发包给无施工资质的个人刘镜辉进行施工，未督促刘镜辉、徐尧辉落实各项安全防护措施，对事故发生有管理责任。按照管行业必须管安全，结合部门职责，建议由区城管局责令李灼威立即停止该违法行为，待落实报建手续、认真审核并确保施工方具备相关资质后，方可发包自建房建设工程。

（四）曾玉清，作为自建房楼面浇筑施工工人，安全意识淡薄，在未佩戴安全带、安全帽，未采取必要的防护措施前提下进行施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

四、事故防范和整改措施：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》的有关规定，结合行业主管和属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）责令刘镜辉立即停止该工程违法施工行为，在不具备建筑施工资质，未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。

（二）按照“四不放过”的原则，责令主体施工负责人刘镜辉、楼面浇筑施工负责人徐尧辉对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，防范类似事故发生。

（三）区城管局要加强辖区内自建房工程的安全监管力度，督促辖区内自建房完善报建手续，并落实各项安全防护措施，依法查处违章建筑。

（四）鳌头镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，落实属地监管责任，加强对辖区内的农民自建房建筑工程安全巡查监管力度，督促自建房工程加强安全管理，认真排查治理事故隐患，防止类似事故发生。

（五）区城管局及鳌头镇政府要将相关部门及人员的履职情况报区监察局。

              广州市从化区安全生产监督管理局 

                    2018年4月28日