我市稳步推进长期医疗护理保险取得积极成效

                                                                                   　　为积极应对人口老龄化不断加剧和失能老人护理需求日益增长的客观形势，我市于2012年7月1日，出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，在全国率先建立长期医疗护理保险制度，填补了国内相关领域的制度空白，完善了现行的社会保障体系，迈出了***老龄化难题的关键步伐。制度实施一年多来，运行平稳，成效显著，开创了医患保三方共赢持续发展的良好局面。目前，全市共有282家定点护理机构开展了长期医疗护理保险业务，已有近1.5万失能、半失能老人享受到了护理保险待遇，护理保险统筹金支付1.08亿元。
　　一、超前谋划勇于创新，率先建立长期医疗护理保险制度
　　2012年底，我市60岁及以上老年人已达138.78万人，占总人口的18.03%，远高于全国14.3%的平均水平。其中，城乡失能、半失能老人总数约25万人，完全失能老人约8万人。无论在医院还是在养老院，对失能老人及家庭来说，长期医疗护理费都是一笔不小的开支，甚至成为沉重的负担。面对迫切的社会需求，青岛市积极改进现有医疗服务模式，创新建立长期医疗护理保险制度，为失能老人提供社会化的医疗护理服务，减轻其家庭的经济和精神负担。
　　一是构建医养结合的制度体系。青岛市运用社会保险管理机制，优化医保资源配置，以基本医疗保险为平台，以“医、养、康、护”相结合的社区医疗机构和医疗养老相结合的护理机构为载体，兼顾居家接受医疗照料的参保人，建立筹资、支付、经办、服务机制，满足参保人多样化长期医疗护理需求。二是设置科学合理的筹资标准。综合考虑个人、医保基金和财政的承受能力，坚持低水平起步，合理确定待遇标准，通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构的方式筹集护理保险费，各级财政根据基金使用情况给予补助，用人单位和参保人无需另行缴费。在此基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则适时调整。三是提供形式多样的服务模式。根据参保人员的不同需求，设定了入住定点护理院的长期医疗护理、入住定点医院的医疗专护和居家接受医疗照料的居家医疗护理三种模式，由符合条件的参保人自愿选择办理，经社保经办机构审核通过后，由定点机构提供长期医疗护理服务，符合规定的护理费纳入报销范围。四是确立报销比例较高的支付标准。长期医疗护理保险不设定起付线，并规定了高于基本医疗保险的报销比例。为鼓励、引导参保人使用基层医疗护理资源，“老护”和“家护”医疗护理费，由护理保险基金报销96%，个人负担4%；“专护”医疗护理费报销90%，个人负担10%。
　　二、工作措施扎实有力，保障惠民政策稳步推进深入落实
　　为使失能老人尽早享受到这项惠民政策的阳光雨露，青岛市多措并举、积极推动，加快政策“落地”步伐，保证制度平稳运行。一是整合部门力量联动推进。市级人社部门会同卫生、民政、残联等相关部门制定管理规范和基本流程，并根据基金运行情况，会同财政部门适时调整护理保险费的筹集标准。市级财政、民政、卫生、老龄等部门按照各自职责配合做好护理保险的有关工作，以此保障制度顺利实施。二是出台制度配套实施细则。在实施细则中，对长期医疗护理保险的覆盖范围、申办流程、基础管理、财务结算、资格准入、监督检查等具体经办内容做出了明确的规定，合理规范了参保人、定点护理机构、社保经办机构等制度主体的日常行为。三是开展经办人员业务培训。多次组织对定点护理机构负责人和工作人员的业务培训，围绕重点政策、难点环节、实际操作等内容开展多个方面、多种层次、多类方式的培训，促进经办人员又好又快掌握政策熟悉业务，为参保对象提供优质高效服务。四是做好政策宣传工作。编印了近10万份《青岛市长期医疗护理保险办理须知》发放到经办窗口、社区；通过电视、报纸、网络等多种媒体对政策进行广泛宣传；录制专题节目在电视台的重要时段播出，进行深入解读和答疑解惑，为长期护理保险制度的全面推开营造了良好的舆论氛围。
　　三、服务管理提质增效，力促百姓办事更加高效、便捷、满意
　　在长期医疗护理保险实施过程中，青岛市本着“以民为本、好事办好”的原则，积极优化改进经办工作，着力提升管理服务水平。一是现场进行资格审核。由于申办人员多为因病因残住院的老年患者及家属，为方便其就近办理，减少路途奔波，要求社区定点护理机构对申请人提报的基本信息进行现场初步评定，并通过网络操作平台向社保经办机构申报。社保经办机构每天安排工作人员前往社区、居民家中，对申请人疾病情况和自理能力进行审核和评估。二是对定点护理机构实行协议管理。与定点护理机构签订医疗服务协议，协议要求护理机构为参保人提供优质的医疗护理服务，规范医护人员行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，对居家在床的参保人每周巡诊不得少于两次等。加强对护理机构的考核监督，建立动态退出机制，与日常管理失范不再具备条件的护理机构及时解约。三是严格把握资质准入标准。参保人享受护理保险待遇，必须达到失能、半失能标准，并确需医疗护理服务。由经办机构对申请人慢性病情况进行评估，并严格依照日常生活能力评定量表评定申请人失能状况，确保真正符合条件的人员享受待遇，避免投机参保、骗保的情况发生。四是积极探索引入第三方经办管理机制。加强与商业保险公司的合作，经公开招标确定具有资质的保险公司，由其通过专业人力资源公司进行公开招聘选拔符合条件的协理员，经过专业考试和集中培训后上岗，进行医疗费用初审、医疗机构协查等工作。这一创新举措势必将促进经办服务模式转变，为参保对象提供更加优质便捷的服务。
　　四、制度优势突出显现，开创医患保三方共赢的良好局面
　　长期医疗护理保险制度实施一年来，经过科学合理的制度设计和规范精细的经办管理，取得了初步成效，实现了“患者减负担、机构促发展、医保少支付”三方共赢的良性发展。一是保障了老年失能人员医疗护理权益。制度建立后，过去在大医院长期住院但属临终关怀的老年患者，现在转到社区进行医疗护理，入住定点护理机构的失能人员除了床位费、医药费、检查治疗费、护理费等可按规定报销外，还可得到融托老、医疗、康复为一体的服务。这不仅降低了医保基金支出和个人负担，而且实现了老年患者在医院、社区、居家之间的合理有效分流，整体提高了医疗卫生资源的合理配置和使用效率。二是促进了定点护理机构迅速发展。护理保险制度的实施，建立了稳定的资金来源，促进了“医养结合”养老护理机构的发展，激励引导社会力量向养老护理机构转移，使全社会的养老护理事业得到新的发展。如青岛市四方红十字护理院是青岛市第一家以“临终关怀”为特色的养老护理机构，主要接收长期卧床、临终关怀、绝症晚期、植物人等类型的老年人。在社会保险基金的大力支持下，该院医疗护理业务得到了快速发展，床位数从最初的50张迅速增加到300张，医护人员队伍得到充实，综合服务能力和护理质量明显提升。三是减轻了医疗保险基金的支付压力。随着老年患者从医院转入社区，医保基金的整体支付压力显著下降，按照护理保险结算标准，定点护理机构平均床日费用仅为医院的1/30到1/6，提高了医保基金的使用效率。护理保险结算采取了“定额包干，超支不补”的办法，引导定点护理机构提供适宜、适度的医疗护理服务，避免过度医疗和护理。同时，实行严格的资格准入及监管，确保公平公正严肃，在实现应保尽保的同时，最大限度地杜绝基金浪费。