医保结算年度有调整看病就医有什么变化苏州市医保局相关人士进行权威解读

近日，“苏州医保今年将迎重大变化”的消息在朋友圈热传，其中职工医保结算年度调整的举措引发市民关注。那么，医保结算年度时间为什么要调整？调整期间是否会影响市民就医看病？调整后对市民享受医保待遇有何变化？昨天（3月10日），记者就市民关心的热点问题采访了苏州市医保局工作人员。

焦点一

为什么要调整医保结算年度？

据介绍，职工医保主要针对就业人群，包括单位在职职工、退休人员、个体工商户、灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员等。以往市区职工医保的结算年度为每年的4月1日到次年的3月31日。从今年开始，苏州市区职工医疗保险结算年度时间将统一为每年的7月1日到次年的6月30日。

“统一苏州大市医保结算年度，是推进苏州市医保市级统筹工作的现实需要，将为落实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统建设‘六统一’打下基础。”苏州市医保局待遇保障处（医药服务管理处）处长汪娴介绍，目前，苏州大市范围共有7个统筹区，医保结算年度各不相同，按照市级统筹工作路线图，苏州市正大力建设医疗保障“一卡通”项目，以实现全市参保人员就医、购药“同城同卡同待遇”。2022年底前，苏州所有医保统筹区将合并为一个市级统筹区，全面实现基本医疗保险和生育保险市级统筹。

焦点二

职工医保个人账户如何计算？

新医保年度，参保人员的个人账户将一次性预划入12个月的资金。往年的4月1日，每个苏州市区的参保职工不仅去年的医保费用已结算清楚，还将预先计入今年的医保个人账户额度。经常去配药看病的苏州老年人都知道，这一天，门诊卡上的钱一下子多了起来。那么，今年职工医保年度起始时间调整至7月1日后，这笔钱还会到账吗？

“简单来说，我们把今年4月至6月作为2020医保年度的延续，也就是说，2020医保年度从12个月拉长到了15个月。”汪娴介绍，为保证医保年度平稳衔接，4月1日0时，医保部门将向个人账户补预划三个月额度，作为4月至6月期间的参保职工待遇。相应金额分别为：2021年3月31日前已建立2020年度个人账户人员，在职按2020年度个人账户预划基数和预划比例补预划3个月的个人账户；70周岁以下退休人员补预划337.5元；70周岁以上退休人员补预划387.5元；中华人民共和国成立前老工人补预划450元；一至六级残疾军人补预划437.5元。

2021医保年度参保人员的个人账户资金将于7月1日计入。今后每年医保结算年度均为当年7月1日至次年6月30日。

焦点三

职工用医保就医有何变化？

医保个人账户就是平时大家说的“医保卡里的钱”，在门诊、药店看病配药可以直接划卡支付。据介绍，今年4月1日，医保中心补预划的个人账户金额将会直接增加到原有个人账户余额上，参保人员可直接在各个定点医药机构刷卡结算，不影响正常就医。需要提醒的是，对于2020年度办理医保转入的人员，转入的个人账户金额需待2021年7月个人账户清算后方可使用。

汪娴表示，由于2020年职工医保年度拉长到15个月，居民享受的各项待遇包括门诊限额等都统一按照15个月的标准来计算。其间，参保人员住院待遇各项政策延续不变；门诊统筹起付线保持不变；门诊费用限额增加原标准的四分之一；门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变，有费用限额的，增加原标准的四分之一。