市人社局关于对市政协十五届二次会议第152090号提案的答复

　　（B类）
　　菏人社字〔2018〕103号                   签发人：孙慧
　　关于对市政协十五届二次会议
　　第152090号提案的答复
　　

田东委员：
　　首先感谢你对我市医疗保险工作的关心和支持。您提出的《关于改革医保资金管理支付方式的建议》我局已收悉，根据您提出的建议，现根据我局职能答复如下：
　　一、关于目前我市医保支付方式改革和医疗费用结算的有关情况
　　（一）医保支付方式改革的情况。《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）明确的一项基本原则是居民基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
　　《转发人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》（鲁人社发〔2014〕22号）明确提出“开展基本医疗保险付费总额是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于推进公立医院改革、遏制医疗费用不合理增长。提升基本医疗保险保障绩效具有重要意义”。面对医疗费用急剧增长、基金支出压力巨大的情况，为了维护基金收入平衡、确保参保居民医疗保险待遇正常支付，根据鲁人社发〔2014〕22号文件要求，我们在全市所有定点医疗机构实行了总额控制、定额管理的医疗费用结算办法，在一定程度上遏制了医疗费用的过快增长。
　　（二）医疗费用结算情况。城乡居民医保整合之后，全市定点医疗机构医疗费用急剧增长，居民医保基金支出面临巨大压力，根据《人社部、财政部、卫生部》（人社发〔2012〕70号）要求，自2013年起，在实行医保基金预算管理的基础上，按照 “总额控制、定额预付、限额结算、年终决算、结余留用、超支分担”等原则，依据定点医院性质、级别、服务对象、服务数量等指标，对大多数综合性定点医院年度医疗费用实行了总额控制、按月定额支付、年终决算。为了减轻定点医院垫付金压力，我们还实行了预付制，对每个月应拨付的垫付金，在预留质保金后，提前拨付给定点医院。
　　二、关于你提案中有关建议的回复意见
　　（一）改革医保支付方式。为了进一步深化医保支付方式改革，确保医保基金收支平衡，我们积极改进支付方式。一是开展的单病种结算。根据《关于推进按病种收费工作的通知》（菏价格发〔2017〕30号），自2018年起，我们选取105种疾病实行单病结算。对自然临产阴道分娩、计划性剖宫产按现行生育保险政策规定实行定额支付；其他103种疾病不设起付线，按照支付标准由个人和基金按比例分担。二是实行按人头结算。根据特慢病定点门诊部服务人员的数量，按人头对职工特慢病实行定额管理。下一步，我们将进一步扩大定额支付病种和项目范围，合理制定支付标准和支付比例，切实减轻参保人员的医疗费用负担。
　　（二）建立谈判机制。目前，医疗保险经办机构与定点医疗机构之间，通过签订定点服务协议，建立起协议管理关系。在签订定点服务协议之前，我们与定点医疗机构就定额指标、垫付金拨付办法等项目指标，进行充分协商谈判，通过谈判合理确定双方权利和义务。下一步，我们将更加完善协商谈判机制，通过协商谈判，加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通和联系，建立良好的医、保关系。
　　（三）缩短支付周期，提高审核效率。为了减轻定点医疗机构垫付金压力，我们根据《关于印了菏泽市基本医疗保险医疗费用结算办法（暂行）的通知》（菏人社字〔2013〕121号）要求，我们建立预付制结算办法。按照预付制结算办法，我们根据月定额指标，于每月25日前后，将下一个月的定点医疗费用先行拨付给定点医疗机构，较好地减轻了定点医疗机构垫付金的垫付压力。下一步我们进一步完善医疗费用结算办法、缩短结算周期、提高结算效率，更好地减轻定点医疗机构垫付金压力。
　　（四）做好分级疗诊工作。建立分级疗诊制度是卫生计生部门的工作职责。近年来，为了落实“门诊不出村、小病不出乡、大病不出县”的原则，根据《菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知》（菏政发〔2014〕20号）要求，我们建立了逐级转诊制度，对符合转诊条件的患者，按照先市内后市外、先省内后省外的办法，实行逐级转诊。
　　再次感谢您对医疗保险事业的关心与支持，以上回复，若有不当之处，敬请批评指正。
　　2018年8月22日
　　联系单位：市人力资源和社会保障局
　　联系电话：5310885
　　抄送：市政协提案委员会、市政府督查室