佛山市三水区基本医疗保险门诊特定病种门诊慢性病种待遇须知

佛山市三水区基本医疗保险

门诊特定病种、门诊慢性病种待遇须知

    一、佛山市基本医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准

序号	病种名称	基本医疗基金支付限额标准 （一年计）	受理申请指定医疗机构级别
1	精神分裂症	4500元	指定精神病专科医院
2	双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）
3	癫痫所致精神障碍
4	分裂情感性障碍
5	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
6	精神发育迟滞伴发精神障碍
7	泌尿系结石门诊体外碎石	5000元	二级或三级
8	白内障门诊手术治疗	5500元
9	恶性***（放疗）	40000元	三级
10	恶性***（化疗、热疗）
11	器官移植术后抗排斥治疗
12	造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
13	慢性丙型肝炎	45000元
14	血友病（凝血因子治疗）
15	重型β地中海贫血
16	尿毒症门诊透析治疗	10万元，超出部分经社保经办机构审批解决。	二级或三级

                   特定门诊当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份[恶性***（放疗）病种除外]

    二、佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准

序号	病种名称	基本医疗基金支付限额标准 （一年计）	受理申请指定医疗机构级别
1	地中海贫血	4500元	三级
2	重症肌无力
3	甲状腺功能减退症
4	帕金森病
5	癫痫症
6	类风湿性关节炎
7	混合性结缔组织病
8	原发性干燥综合征
9	糖尿病	5000元	二级或三级
10	慢性乙型肝炎
11	高血压病
12	脑卒中或其他脑器质性疾病
13	器质性心脏病（心功能评级2级以上）
14	系统性红斑狼疮		三级
15	耐多药肺结核		指定结核病专科医院
16	慢性肾小球肾炎	5500元	二级或三级
17	慢性阻塞性肺疾病并反复发作
18	慢性再生障碍性贫血
19	肝硬化（失代偿期）
20	肾病综合征		三级
21	血友病
22	恶性***（非放、化疗）	15000元	二级或三级

                   门诊慢性病种当年实际限额＝限额标准÷12×当年剩余月份

 三、参保人首次申请、增加或变更门诊特定病种、门诊慢性病种

（一）在市内指定医疗机构申请：参保人符合享受门诊特定病种（以下简称门特）或门诊慢性病种（以下简称门慢）待遇条件的，应提供以下资料到市内门特（门慢）指定医疗机构申请：

1.《佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（在指定医疗机构申请使用）》；

2.社会保障卡或有效身份证明原件及复印件；

3.与《佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准的通知》（佛人社〔2016〕257号，以下简称《准入标准》）相符的门特、门慢相关病历资料原件或复印件（包括门诊或住院病历、检验检查结果等）。

佛山市门诊慢性、门诊特定病种待遇资格确认指定医疗机构名单
序号	行政区划	指定医疗机构	医院级别	地址	备注
1	禅城区	佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）	三级	佛山市岭南大道3号
2	禅城区	佛山市中医院	三级	佛山市亲仁路6号
3	禅城区	佛山市第二人民医院	三级	佛山市卫国路78号
4	禅城区	佛山市第三人民医院（佛山市精神卫生中心）	二级	佛山市金澜南路102号
5	禅城区	佛山市妇幼保健院	三级	佛山市人民西路11号
6	禅城区	佛山市第四人民医院(佛山市结核病防治所)	二级	佛山市丝织路20号
7	禅城区	佛山市禅城区中心医院有限公司	三级	佛山市禅城区石湾三友南路
8	禅城区	佛山市禅城区张槎医院	二级	佛山市禅城区张槎纯阳路
9	禅城区	佛山市第一人民医院禅城医院	二级	佛山市禅城区南庄镇解放路9号
10	禅城区	佛山市精神病管理所	未定级	佛山市江湾路弼塘村五峰公园内	仅限精神类疾病病种
11	南海区	佛山市南海区人民医院	三级	佛山市南海区佛平路40号
12	南海区	佛山市南海区中医院（广东省中西医结合医院）	三级	佛山市南海区桂城南五路16号
13	南海区	佛山市南海区妇幼保健院	三级	佛山市南海区桂城桂平路
14	南海区	佛山市南海区第二人民医院	二级	佛山市南海区桂城夏东路
15	南海区	佛山市南海区第五人民医院	二级	佛山市南海区大沥钟边路63号
16	南海区	佛山市南海区第七人民医院	二级	佛山市南海区盐步镇跃进路2号
17	南海区	佛山市南海区第六人民医院	二级	佛山市南海区黄岐黄海路58号
18	南海区	佛山市南海区第三人民医院	二级	佛山市南海区里水镇振兴路45号
19	南海区	南海经济开发区人民医院（官窑分院）	二级	佛山市南海区官窑凤源西路14号
20	南海区	佛山市南海区罗村医院	二级	佛山市南海区罗村镇沿江北路
21	南海区	南海经济开发区人民医院（小塘分院）	二级	佛山市南海区小塘镇三环路
22	南海区	佛山市南海区第八人民医院	二级	佛山市南海区丹灶镇桂丹西路109号
23	南海区	佛山市南海区第九人民医院	二级	佛山市南海区九江儒林西路50号
24	南海区	佛山市南海区第四人民医院	二级	佛山市南海区西樵镇樵金路嵩南路段
25	南海区	南海经济开发区人民医院（中心院）	二级	佛山市南海区松岗新城区园丁村对面
26	南海区	佛山市第五人民医院	二级	佛山市南海区西樵马头岗
27	顺德区	佛山市顺德区第一人民医院	三级	顺德区大良蓬莱路一号
28	顺德区	佛山市顺德区妇幼保健院	三级	顺德区大良保健路3号
29	顺德区	佛山市顺德区中医院	三级	顺德区顺峰山
30	顺德区	佛山市顺德区伍仲珮纪念医院	二级	顺德区大良顺峰山健民街3号	仅限精神类疾病病种
31	顺德区	佛山市顺德区慢性病防治中心	未定级	顺德区大良红岗路62号	仅限耐多药肺结核病种
32	顺德区	佛山市顺德区大良医院	二级	顺德区大良环市南路2号
33	顺德区	佛山市顺德区北滘医院	二级	顺德区北滘镇新城东一路2号
34	顺德区	佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院	二级	顺德区陈村镇安宁路2号
35	顺德区	佛山市顺德区乐从医院	二级	顺德区乐从镇乐从大道中A163号
36	顺德区	佛山市顺德区伦教医院	二级	顺德区伦教新城路
37	顺德区	佛山市顺德区勒流医院	二级	顺德区勒流街道沿江中路1-2号
38	顺德区	佛山市顺德区龙江医院	二级	顺德区龙江镇东华路39号
39	顺德区	佛山市顺德区杏坛医院	二级	顺德区杏坛镇杏龙路雁园段南侧
40	顺德区	佛山市顺德区均安医院	二级	顺德区均安镇百安路7号
41	顺德区	佛山市顺德区第二人民医院	二级	顺德区容桂街道狮山路4号
42	三水区	佛山市三水区人民医院	三级	佛山市三水区广海大道西16号
43	三水区	佛山市中医院三水医院	二级	佛山市三水区西南街道环城路2号
44	三水区	佛山市三水区妇幼保健院	二级	佛山市三水区西南街康乐路10号
45	三水区	佛山市三水区疾病防治所	未定级	佛山市三水区西南街赤岗路8号	仅限耐多药肺结核病种
46	高明区	佛山市高明区人民医院	三级	佛山市高明区荷城街道康宁路39号
47	高明区	佛山市高明区中医院	二级	佛山市高明区荷城街道文华路387号
48	高明区	佛山市高明区慢性病防治站	未定级	佛山市高明区荷城街道文明路268号	仅限耐多药肺结核病种
49	高明区	佛山市高明区新市医院	一级	佛山市高明区明城镇明八路505号	仅限精神类疾病病种

（二）在社保经办机构申请：已办理长驻（住）异地就医手续的参保人申请门特（门慢）待遇，或近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人申请门特待遇，可提供以下资料到区或镇（街）行政服务中心一门式窗口办理。

1.《佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（社保经办机构使用）》；

    2.社会保障卡或有效身份证明原件及复印件；

3.按《佛山市基本医疗保险门特、门慢申请资料对应表》提供病历资料及近一年的诊断证明原件。

                            门诊特定病种申请资料对应表

序号	病种名称	符合到社保经办机构申请门特待遇的参保人提供病历资料及诊断证明的补充说明
1	精神分裂症	诊断证明须由精神病专科医院出具。
2	双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）	诊断证明须由精神病专科医院出具。
3	癫痫所致精神障碍	诊断证明须由精神病专科医院出具。
4	分裂情感性障碍	诊断证明须由精神病专科医院出具。
5	持久的妄想性障碍（偏执性精神病）	诊断证明须由精神病专科医院出具。
6	精神发育迟滞伴发精神障碍	诊断证明须由精神病专科医院出具。
7	泌尿系结石门诊体外碎石	1.B超、肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或CT检查提示泌尿系结石； 2.诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行体外冲击波碎石治疗。
8	白内障门诊手术治疗	诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行白内障人工晶体植入术。
9	恶性***（放疗）	（一） 诊断明确为恶性***的病理学检查报告； （二） 诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊放射治疗。
10	恶性***（化疗、热疗）	1.诊断明确为恶性***的病理学检查报告； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊使用内分泌治疗、靶向治疗、化学药物治疗或热疗。
11	器官移植术后抗排斥治疗	诊断证明须由三级医疗机构出具。
12	造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）	诊断证明须由三级医疗机构出具。
13	慢性丙型肝炎	1.HCV-RNA（丙型肝炎病毒核糖核酸）阳性的检验结果； 2.HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）阳性的检验结果； 3.血清转氨酶（ALT、AST）升高的检验结果； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗。
14	血友病（凝血因子治疗）	1.以下两项或以上检验结果： （1）凝血功能的检验结果：凝血活酶时间（APTT）延长或正常； （2）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少； （3）Ⅷ:C／VWF:Ag（凝血因子Ⅷ的活性/血管性血友病因子抗原)降低的检验结果； （4）血浆Ⅸ:Ｃ（凝血因子Ⅸ活性测定）、Ⅺ:Ｃ（凝血因子Ⅺ活性测定）的检验结果：因子Ⅸ:Ｃ、Ⅺ:Ｃ减少或缺乏； 2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊注射凝血因子。
15	重型β地中海贫血	1.血常规的检验结果：红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的检测值均低于正常值以下；血红蛋白（HGB）<60g/l； 2.抗碱血红蛋白（HbF）30%～90%的检验结果； 3.地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失或骨髓检查结果； 4.诊断证明须由三级医疗机构出具。
16	尿毒症门诊透析治疗	1.以下一项或以上异常的检验结果:肌酐清除率（Ccr）≤15ml/min；血尿素氮（BUN）≥28.6mmol/l(80mg/dl)；血肌酐（Scr）≥707.2umol/l(8mg/dl)； 2.二级及以上医疗机构出具的诊断证明注明需进行透析治疗。

                            备注：近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人提供的诊断证明须由所住的符合级别要求的市外医疗机构出具。

门诊慢性病种申请资料对应表

参保人可在门特或门慢待遇审核的次月起登录佛山社保信息网查询申请结果，也可持社会保障卡（身份证）通过社保自助终端或到市内定点医疗机构驻点办公室、各社保经办机构查询、打印申请结果。

四、门诊特定病种、门诊慢性病种报销比例

（一）门诊特定病种。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准，参保人在选定的2家市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准：一类医疗机构95％，二类医疗机构90％，三类医疗机构85％［其中：恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、慢性丙型肝炎及血友病（凝血因子治疗）、重型β地中海贫血按90％比例支付至限额标准］。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

门诊特定病种市内定点医疗机构选定后1个自然年度允许变更1次。

参保人在选定的两家市内定点医疗机构享受门诊特定病种待遇，从2018年1月1日起实施，2017年不受选定医疗机构限制。

（二）门诊慢性病种。参保人进行门诊慢性病治疗时，其治疗所需的医疗费用按规定纳入核报范围，医疗费用报销不设起付标准，由统筹基金按以下比例支付至限额标准：一类医疗机构85％，二类医疗机构80％，三类医疗机构75％。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

五、门诊特定病种、门诊慢性病种有关事项：

（一）1个自然年度内，参保人患两种或以上病种时，以限额标准最高的1个病种确定其年度限额标准，以报销比例高的一个病种确定其报销比例，参保人发生其申请的门诊特定病种或（及）门诊慢性病种医疗费用时，可在已确定的年度限额标准内，由统筹基金按规定支付；泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的年度限额标准及报销比例单独计算，与其他病种不关联。

享受恶性***（放疗）的门诊特定病种参保人，其待遇从核准之日起至当年度结束日止有效，年度限额标准为40,000元。

（二）恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）病种待遇的有效期从生效日期起至当年度12月31日止，如参保人需继续享受恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）病种待遇的，应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的，系统自动从新年度开始调整为恶性***非放、化疗病种待遇。如在上一年度参保人享受恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）病种待遇未超过半年的，年度结束时，参保人无需重新申请，可继续享受新年度恶性***（放疗）、恶性***（化疗、热疗）病种待遇。

（三）耐多药肺结核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病种待遇的有效期从核准次月1日起至当年度12月31日止，如参保人需继续享受此病种待遇的，应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的，该病种待遇自动停止。如在上一年度参保人享受上述病种待遇未超过半年的，年度结束时，参保人无需重新申请，可继续享受新年度该病种待遇。

（四）已批准享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的门诊特定病种参保人，有效期为1年（从核准之日计起），有效期结束时其原来的协议失效，参保人如需继续治疗，应重新办理申请手续。

（五）在市外医疗机构发生门诊特定病种、门诊慢性病种的治疗费用，医疗保险基金不予支付；但属下列两种特殊情况的，经所属社保经办机构核准后在市外医疗机构发生的医疗费用，统筹基金予以支付，从核准之日起生效，1个自然年度内（即截至当年度的12月31日）有效（如参保人上一年度核准资格未超过半年的，有效期延续到下一年度12月31日）：

1.患有恶性***或器官移植的参保人在市外住院治疗后，出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的。

2.经市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人门诊特定病种所必须的药品、检查或治疗项目的。

（六）享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种待遇的参保人，从其进行体外碎石或白内障手术治疗起发生的医疗费用及后续治疗的医疗费用才可纳入门诊特定病种限额标准。

（七）参保人年度中途由高限额病种申请新增低限额病种时，当年度按高限额病种额度计算全年限额，参保人申请办理成功的门诊特定病种均为有效病种。参保人年度中途由低限额病种申请新增高限额病种时，当年度病种限额计算方式为：低限额标准÷12×当年度已享受待遇月份+高限额标准÷12×当年度剩余月数。

（八）已批准享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇的参保人，年度中途新增器官移植术后抗排斥治疗病种的，系统自动从新年度开始年度最高支付限额调整为器官移植术后抗排斥治疗病种的年度限额。参保人如需继续享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇的，应到指定医疗机构重新办理申请手续，经医疗机构审批同意后，从核准次月1日开始继续享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇。

（九）参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种、门诊慢性病种待遇（精神类专科用药除外）。

    六、门诊特定病种、门诊慢性病种零星报销办法

下列情况发生的门特（慢）医疗费用，由参保人垫付医疗费用后，自就诊之日起90日内，到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销:

    （一）未在市内定点医疗机构即时结算的门特（慢）医疗费用；

    （二）经核准在市外医疗机构发生的门特（慢）医疗费用；

    （三）长住（驻）异地就医人员在其选定的医疗机构发生的门特（慢）医疗费用；

（四）法律法规规定的其他情形。

符合零星报销条件的参保人提供以下资料到参保所属社保经办机构申请医疗费用零星报销：

（三） 参保人社会保障卡原件及复印件。

（四） 《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》

（五） 医疗机构出具的以下资料：

门特（门慢）提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或***原件、与收据（***）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

（四）因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供《非即时结算表》，新生儿在中途参保前住院的除外。

（五）因意外伤害导致住院医疗费用不能在联网医疗机构现场即时结算的，须提供《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》。

（六）在未联网医疗机构就诊的，须提供就诊医疗机构的医院等级证明。如不能提供的，按市外未定级医院核报。

    （七）社保机构要求提供的其他资料。

办理地点：区及各镇（街）行政服务中心“一门式”综合窗口

咨询电话：0757-87776665